医疗纠纷调解协议书

根据中华人民共和国法律的规定，为了解决医疗纠纷，保障各方当事人的合法权益，遵循公平、公正、公开的原则，制定本调解协议书。

调解协议书的基本信息

1. 调解协议书名称：医疗纠纷调解协议书

2. 调解协议书编号：________

3. 调解时间：____年____月____日

4. 调解地点：________________

调解协议书的各方当事人

1. 患者：________________

2. 医疗机构：________________

3. 医疗机构所在地：________________

4. 责任医生：________________

调解协议书的内容

1. 患者在治疗过程中因医疗措施不当造成身体损害，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。患者同意按照以下方式进行调解：

（1）患者在治疗期间，医疗机构应当积极采取救治措施，确保患者得到及时、有效的治疗。

（2）医疗机构应当向患者承担人民币______元（大写：__________________________元）的赔偿金，赔偿期限自患者受到损害之日起计算。

（3）患者在治疗期间产生的其他相关费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费等，医疗机构予以全额赔偿。

（4）患者同意放弃对医疗机构及其责任医生的其他赔偿请求，包括但不限于因医疗事故造成的 losses、精神损害等。

2. 医疗机构同意按照上述内容承担赔偿责任，并同意履行本调解协议书约定的各项义务。

3. 本调解协议书一式两份，各方当事人各执一份。本调解协议书自各方当事人签字（或盖章）之日起生效。

其他约定

1. 本调解协议书是各方当事人真实意愿的体现，不存在任何虚假陈述。各方当事人自愿签订本调解协议书，不存在任何形式的强制或诱导。

2. 本调解协议书一经签订，各方当事人即应按照约定履行各自的权利和义务。如有违反，另一方当事人有权要求违约方承担相应的法律责任。

3. 本调解协议书具有法律效力，各方当事人应遵守法律法规，按照约定履行各自的权利和义务。

附则

医疗纠纷调解协议书 图1

1. 本调解协议书未尽事宜，可由各方当事人协商补充。

2. 本调解协议书一式两份，各方当事人各执一份。本调解协议书自各方当事人签字（或盖章）之日起生效。

患者：________________

医疗机构：________________

医疗机构所在地：________________

责任医生：________________

签订日期：____年____月____日

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）