医疗纠纷病历保存的法律要点与争议解决机制

在医疗行业中，病历作为医疗行为全过程的真实记录，不仅是医患双方的重要参考依据，更是处理医疗纠纷的关键证据。根据相关法律法规和司法实践，病历的保存与管理具有重要的法律意义。从法律角度详细探讨医疗纠纷中病历保存的相关问题，并结合实际案例分析争议解决机制。

病历的法律地位与作用

在医疗领域，病历是指医疗机构及其从业人员在医疗活动中形成的用于记录患者病情、诊断、治疗和护理等信息的资料集合。根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，病历是医疗纠纷处理的重要证据之一，具有法律效力。

具体而言，病历的作用主要体现在以下几个方面：

医疗纠纷病历保存的法律要点与争议解决机制 图1

1. 医疗行为记录：病历是医疗机构及其从业人员对患者诊疗过程的真实记录，能够反映医疗服务的质量和水平。

2. 医疗纠纷举证：在发生医疗纠纷时，病历作为客观证据，可以用于判断医方是否存在过错或过失。

3. 法律依据：病历内容直接关系到医疗损害责任的认定，是司法机关处理医疗纠纷的重要参考。

病历保存的基本要求

根据《医疗机构病历管理规定》和《电子病历应用管理规范》，医疗机构应当建立完善的病历管理制度，确保病历的真实性和完整性。以下是病历保存的基本要求：

1. 真实性：病历内容必须真实反映医疗行为的全过程，不得涂改、伪造或销毁。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十四条规定，医疗机构及其医务人员应当如实、及时地记录患者的病情发展和诊疗过程。

2. 完整性：病历应当包括门诊病历、住院病历等不同形式，涵盖了患者从入院到出院的整个诊疗过程。对于电子病历，则需要满足《电子病历应用管理规范》中的技术要求，确保数据的安全性和可追溯性。

3. 保存期限：根据相关法律法规，普通病历的保存期限为至少15年；而对于涉及医疗纠纷的病历，则应当永久保存。

现行法律框架下的争议解决机制

在实际医疗纠纷处理中，病历的妥善保存与管理是案件能否公正处理的关键。一旦病历存在瑕疵或缺失，将可能导致医患双方权益受损。

1. 医疗机构的举证责任

根据《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，在医疗损害责任纠纷中，医疗机构应当承担相应的举证责任。具体而言，医疗机构需要提供完整的病历资料以及相关的诊疗记录，以证明其行为符合医疗卫生标准和规范。

如果因病历不完整或存在瑕疵导致无法认定医疗行为是否存在过错，法院通常会根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，推定医疗机构承担不利后果。

2. 病历瑕疵的处理

在实际司法实践中，病历瑕疵可能表现为以下几种形式：

记录不完整：漏记了某些重要的诊疗过程或检查结果。

医疗纠纷病历保存的法律要点与争议解决机制 图2

篡改或伪造：个别医务人员为了规避责任，可能对病历进行涂改。

保存不当：因管理疏忽导致病历资料遗失或损坏。

对于上述情形，法院通常会根据瑕疵的严重程度以及是否影响到医疗损害责任认定，作出相应的裁判。在病历记录存在重大遗漏的情况下，法院可能会推定医疗机构存在过错，并承担相应的赔偿责任。

3. 病历电子化的法律挑战

随着信息技术的发展，越来越多的医疗机构开始采用电子病历系统。与传统纸质病历相比，电子病历在法律适用上仍存在一些特殊问题：

技术安全性：电子病历的安全性直接影响到其真实性。如果电子病历被篡改或删除，则可能导致证据失真。

可追溯性：根据《电子病历应用管理规范》，医疗机构应当采取有效措施保证电子病历的原始性，确保每条记录的来源清晰可查。

对于上述问题，《电子病历应用管理规范》已经明确要求医疗机构在使用电子病历系统时，必须具备完善的技术保障措施，并严格控制修改权限。这有助于减少因技术原因导致的证据瑕疵。

病例分析：医疗纠纷中的病历争议

为了更好地理解病历保存与医疗纠纷之间的关系，我们可以结合实际案例进行分析。

案例一：甲医院诉张某某医疗损害责任纠纷案

患者张某某因胸痛入院治疗，诊断为急性心肌梗死。在后续治疗过程中，患者不幸去世。家属认为医院在诊断和治疗过程中存在过错，遂提起诉讼要求赔偿。审理过程中，法院发现医院的病历记录中缺少了重要的检查报告单以及关键的会诊意见。

法院认为医院未能尽到合理的诊疗义务，判决其承担全部赔偿责任。

法院裁判要点：

医疗机构应当完整保存所有与患者诊疗相关的资料。

病历不完整的医疗机构将面临不利后果。

案例二：乙医院诉李某某医疗损害责任纠纷案

患者李某某因腹痛入院，诊断为急性胰腺炎。治疗期间，患者出现严重并发症并最终死亡。家属质疑医院的诊疗方案存在缺陷，并要求追究相关医务人员的责任。

在本案中，医院提供了完整的病历资料，证明其诊疗行为符合行业标准。法院经审理后认为医院不存在过错，驳回了原告的诉讼请求。

法院裁判要点：

医疗机构应当严格按照法律规定保存病历，并在医疗纠纷处理过程中及时提供。

病历的真实性、完整性和规范性是认定医疗机构是否存在过错的关键。

病历作为医疗行为的重要记录，不仅是处理医疗纠纷的核心证据，也是保障医患双方权益的基础。通过完善病历管理制度、加强医务人员法制宣传教育以及推广先进信息技术手段，可以有效减少因病历管理不当引发的争议，促进医疗服务水平的整体提升。

医疗机构应当严格遵守相关法律法规，在日常工作中注重病历的质量控制和档案管理。也需要建立完善的应急预案，以便在发生医疗纠纷时能够及时提供完整的病历资料。这不仅有助于维护患者权益，也有助于保障医疗机构自身的合法权益。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）