医疗纠纷处理报告模板

医疗纠纷处理报告是医疗纠纷发生后医疗机构为了保护自身利益、维护患者权益、遵守法律规定而制作的书面报告。医疗纠纷处理报告应当真实、准确、完整地反映医疗纠纷的基本事实、原因、后果及处理过程，为医疗机构制定相应的处理措施提供依据。本报告采用以下模板：

基本信息

1. 患者信息：

（1）姓名：

（2）性别：

（3）年龄：

（4）身份证号：

（5）：

（6）住址或单位：

2. 医疗机构信息：

（1）名称：

（2）地址：

（3）：

（4）人：

（5）：

（6）医疗机构类别：

（7）医疗机构代码：

医疗纠纷基本事实

1. 患者在医疗机构内的治疗过程：

（1）治疗起始时间：

（2）治疗结束时间：

（3）治疗过程：

（4）治疗方案及原因：

（5）治疗过程中出现的问题：

2. 患者在治疗期间的健康状况：

（1）病情稳定状况：

（2）病情恶化状况：

（3）病情变化原因：

3. 医疗纠纷原因分析：

（1）医疗技术原因：

（2）医疗设备原因：

（3）医疗药品原因：

（4）医院感染原因：

（5）其他原因：

医疗纠纷后果

1. 患者死亡原因：

（1）死因：

（2）死亡时间：

（3）死亡原因分析：

2. 患者伤残情况：

（1）残疾等级：

（2）残疾部位及程度：

（3）残疾原因分析：

3. 医疗纠纷给医疗机构带来的损失：

（1）直接损失：

（2）间接损失：

（3）其他损失：

医疗纠纷处理过程

1. 医疗纠纷发生后，医疗机构立即启动应急预案，进行调查、核实、记录工作：

（1）报告时间：

（2）报告地点：

（3）报告人：

（4）调查人员：

（5）调查过程及结果：

2. 医疗机构依据医疗纠纷处理规定，进行医疗纠纷评估，制定处理方案：

（1）评估时间：

（2）评估人员：

（3）评估依据：

（4）处理方案：

医疗纠纷处理报告模板 图1

3. 医疗机构按照处理方案，进行医疗纠纷处理工作：

（1）处理措施：

（2）处理时间：

（3）处理结果：

1. 医疗纠纷处理

（1）医疗纠纷性质：

（2）医疗纠纷责任方：

（3）医疗纠纷责任程度：

（4）医疗纠纷处理结果：

2. 医疗机构在医疗纠纷处理过程中的不足之处：

（1）应急预案不完善：

（2）调查、核实、记录工作不充分：

（3）医疗纠纷评估及处理方案制定不科学：

（4）其他不足：

3. 医疗机构针对医疗纠纷处理工作的改进措施：

（1）完善应急预案：

（2）加强调查、核实、记录工作：

（3）科学制定医疗纠纷评估及处理方案：

（4）其他改进措施：

附录

1. 医疗纠纷处理相关法律法规：

（1）医疗纠纷处理法律、法规：

（2）医疗纠纷处理相关规定：

2. 医疗纠纷处理过程中涉及的相关文件、资料、证据：

（1）调查报告、报告等：

（2）诊断、检查、治疗记录等：

（3）病历、医疗记录等：

（4）现场照片、视频等：

（5）其他相关资料、证据：

本医疗纠纷处理报告模板仅供参考，实际应用时应根据医疗纠纷的具体情况，按照法律法规、相关规定进行调整。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）