医疗纠纷调解合同书

甲方（患者）：患者姓名

乙方（医疗机构）：医疗机构名称

根据《中华人民共和国医疗法》、《中华人民共和国民事诉讼法》以及相关法律法规的规定，为解决甲方与乙方之间的医疗纠纷，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的基础上，经充分协商，达成以下协议：

条 医疗纠纷调解

甲方与乙方因纠纷原因发生的医疗纠纷，由双方共同协商解决。双方应本着诚信、公平、公正的原则，通过医疗纠纷调解机构进行调解，或者在法律框架内自行协商解决。

第二条 调解机构

双方同意选择调解机构名称作为医疗纠纷调解机构，负责调解双方发生的医疗纠纷。

第三条 调解程序

1. 双方应按照调解机构的安排，在约定的时间、地点进行调解。

2. 调解过程中，双方应充分陈述事实、提供证据，调解机构将根据双方陈述和证据进行调解。

3. 调解机构调解过程中，双方应遵守调解规则，尊重对方权利，自觉履行义务。

第四条 调解结果

1. 调解机构调解完成后，双方应按照调解结果履行各自义务。

2. 如双方对调解结果不满意，可在调解结束后30日内向调解机构提出书面申诉。调解机构应在接到申诉后30日内，作出书面回复。

第五条 费用

1. 双方应按照调解机构的收费标准，承担调解费用。

2. 双方应共同支付调解机构调解费用，具体支付方式由双方协商确定。

第六条 保密

1. 双方在调解过程中所提供的涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的信息，应予以保密。

2. 除法律、法规规定的个人信息外，未经另一方同意，任何一方不得向第三方泄露调解过程中所获知的商业秘密。

第七条 违约责任

1. 任何一方违反本合同的约定，导致医疗纠纷无法得到妥善解决，应承担违约责任。

2. 违约方应向守约方支付违约金，具体金额由双方协商确定。

第八条 争议解决

本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

第九条 附则

1. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

医疗纠纷调解合同书 图1

甲方（患者）：患者姓名

乙方（医疗机构）：医疗机构名称

日期：签订日期

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）