医疗纠纷中的病历修改：法律界定与实务应对

在医疗纠纷频发的今天，病历作为医疗活动的重要记录，既是医疗机构履行告知义务的重要载体，也是人民法院认定医疗行为是否存在过错的关键证据。在司法实践中，常常会出现医疗机构或医务人员擅自修改病历的情形，这不仅损害了患者的合法权益，也使得医疗纠纷案件的处理变得复杂化和难以判断。从法律角度出发，对医疗纠纷中发现修改病历这一现象进行深入分析，并探讨其法律后果及应对策略。

医疗纠纷中的病历修改是什么？

医疗纠纷中的病历修改：法律界定与实务应对 图1

医疗纠纷是指患者与医疗机构之间因医疗服务行为引发的争议，主要表现为患者认为医疗机构在诊疗过程中存在过错，导致其身体健康或财产受到损害。在此类争议中，病历作为医疗活动的手记录，具有重要的证据价值和法律意义。

在实际操作中，医疗机构出于各种原因，可能会对病历进行修改。这种修改并非完全合法合规，甚至可能涉嫌伪造证据、干扰司法公正等违法行为。根据相关法律规定，医疗机构应当妥善保管病历资料，不得随意涂改、销毁或遗失。对于确需修改的病历内容，必须遵循严格的程序和规范，并在修改处注明修改时间和修改人。

医疗纠纷中发现修改病历的法律分析

（一）病历修改与患者知情权的关系

患者的知情权是医疗机构的基本义务之一，也是医疗活动全过程的一项基本要求。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明医疗风险，并取得其书面同意。在此过程中，病历的记录和保存直接关系到患者是否能够及时了解自己的病情和治疗方案。

当医疗机构擅自修改病历时，侵犯了患者的知情权。这种行为不仅可能导致患者无法准确了解自身病情的真实情况，还可能影响其后续治疗和康复。未经患者同意的病历修改行为，也违背了医疗活动的基本伦理要求。

（二）病历修改与举证责任

在医疗纠纷案件中，医疗机构作为病历资料的保管方，通常需要承担举证责任。根据《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，医疗机构应当提供病历资料，证明其诊疗行为符合相关法律法规和医疗操作规范。

但如果医疗机构擅自修改病历，则可能导致其无法有效履行举证义务。一方面，修改后的病历可能与实际发生的医疗活动不符，难以真实反映医务人员的诊疗过程；这种行为也可能导致患者对医疗机构的信任度下降，进一步激化医患矛盾。

（三）医疗机构的责任追究

根据《医疗机构病历管理规定》第十一条的规定，任何单位和个人不得擅自修改、伪造、隐匿、销毁病历资料。对于违反该规定的医疗机构或医务人员，将依法追究其法律责任。

司法实践中，如果发现医疗机构存在修改病历的行为，法院可能会据此认定其存在过错，并加重其赔偿责任。在某些情况下，行为人还可能因涉嫌妨害作证罪或其他相关罪名而面临刑事追责。

医疗纠纷案件中发现修改病历的实务应对

（一）举证与质证策略

作为患者一方，在医疗纠纷诉讼中如果发现医疗机构存在修改病历的情形，应当及时提出，并通过合法途径进行质证。可以采取以下几种方式：

1. 要求医疗机构提供完整的病历资料：包括原始病历和所有修改记录。

2. 申请司法鉴定：通过对病历的形成时间、修改痕迹等技术手段进行鉴定，确定其真实性和合法性。

3. 提取电子病历信息：如果医院采用电子化病历系统，可以通过技术手段对电子数据的真实性进行验证。

（二）案例分析与实战技巧

在实务操作中，如何有效应对医疗机构的病历修改行为，是一个值得深入研究的问题。以下通过一则典型案例进行分析：

案例回顾：

某患者因交通事故导致颅脑损伤，在A医院接受了手术治疗。术后发现病情加重，遂以医疗事故为由将A医院诉至法院。在诉讼过程中，原告方律师发现A医院的病历中有多处修改痕迹，并提出了质疑。

应对策略：

1. 初步审查病历完整性： 律师应仔细查阅病历资料，注意是否存在缺页、涂改等情况。

2. 申请司法鉴定： 针对可疑之处，及时申请专业机构进行司法鉴定，判断修改时间是否发生在医疗行为之后。

3. 追究医疗机构责任： 如果确有擅自修改或伪造病历的行为，应依法要求医院承担相应的法律责任。

通过以上步骤，可以有效应对医疗机构的不法行为，维护患者的合法权益。

医疗纠纷中的病历修改：法律界定与实务应对 图2

（三）医疗机构的风险防范与规范化管理

为了避免因病历修改引发医疗纠纷，医疗机构应当建立健全内部管理制度，规范病历资料的操作流程。具体措施包括：

1. 强化医务人员的职业道德教育： 使医务人员充分认识到擅自修改病历的危害性和法律后果。

2. 完善病历管理制度： 确保病历的形成、保存和使用符合相关法律法规要求，特别是在电子病历管理方面，应当建立完善的权限控制机制。

3. 加强风险告知与患者沟通： 在医疗活动中，及时向患者及其家属说明病情和治疗方案，并取得书面同意，避免因信息不对称引发误解。

医疗纠纷中的病历修改行为，不仅是对患者权益的严重侵害，也是对医疗机构自身公信力的重大打击。在司法实践中，法院应当严格审查此类行为并依法予以处理。医疗机构也应以此为鉴，建立更加完善的管理制度和操作规范，避免类似事件的发生。

未来随着医疗技术的进步和法律制度的完善，病历管理将面临更高的要求。医疗机构需要在保障患者权益的注重自身风险管理，实现医疗服务质量和法律合规性的双重提升。

处理好医疗纠纷中的病历修改问题，不仅关系到患者的合法权益保护，也关乎整个医疗行业的健康发展。只有各方共同努力，才能构建一个更加公正、透明的医疗环境。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）