护理文书引发的医疗纠纷及其法律风险分析

随着我国医疗卫生事业的发展，医疗纠纷逐渐成为社会关注的热点问题。护理文书作为医疗活动中重要的记录载体，在医疗纠纷中扮演着不可忽视的角色。从法律角度出发，对护理文书在医疗纠纷中的作用、法律责任以及如何防范风险进行深入探讨。

护理文书引发的医疗纠纷及其法律风险分析 图1

关键词：

护理文书，医疗纠纷，法律风险，证据效力

护理文书引发的医疗纠纷及其法律风险分析 图2

护理文书是医疗机构在日常诊疗活动中形成的的重要记录形式，是病情观察、治疗方案执行和护理措施落实的书面体现。其内容通常包括患者的体温单、医嘱执行记录、护理计划、护理评估、护理记录等，对于医疗质量的控制、患者安全的保障以及医疗纠纷的处理具有重要意义。

在实际临床工作中，由于种种原因，护理文书往往存在不规范甚至缺失的情况。这不仅影响了医疗纠纷的处理效果，也给医疗机构带来了不必要的法律风险。从法律视角出发，深入探讨护理文书在医疗纠纷中的作用及其法律后果，并提出相应的防范对策。

护理文书引发医疗纠纷的法律属性

（一）护理文书的概念与分类

护理文书根据记录的内容和形式，可以分为以下几种：

1. 体温单：用于记录患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征。

2. 医嘱执行单：记录医生开具的医嘱及其执行情况。

3. 护理记录：包括患者病情观察、护理措施实施及效果评估等内容。

（二）护理文书在医疗纠纷中的作用

1. 作为证据的作用

护理文书是医疗纠纷案件中重要的书面证据，能够直接反映患者的治疗过程和护理状况。在司法实践中，法院通常会将护理文书作为判定医疗机构是否存在过错的重要依据。

2. 作为举证责任的载体

在医疗纠纷案件中，医疗机构需要承担证明自身诊疗行为符合法律规定或行业标准的举证责任。而护理文书是履行这一举证责任的关键材料。

3. 作为医患沟通的桥梁

护理文书不仅是医疗过程的记录，也是医患双方信息交流的重要载体，对于化解医患矛盾、减少医疗纠纷的发生具有重要作用。

护理文书引发的医疗纠纷常见争议类型

（一）因护理记录不规范引发的医疗纠纷

在司法实践中，由于护理人员未及时、准确、完整地填写护理文书，导致护理记录存在以下问题：

1. 记录内容缺失：未能全面反映患者的病情变化和护理措施。

2. 记录时间不及时：未能在规定时间内完成记录，导致信息滞后或遗漏。

3. 记录不真实：存在涂改、伪造或虚构记录的情况。

这些问题往往会引发医患双方对医疗行为是否符合规范产生争议。

（二）因护理文书保管不当引发的纠纷

护理文书是患者病历的重要组成部分，医疗机构负有妥善保管的义务。但由于管理疏漏，常常发生以下情况：

1. 病历遗失：导致部分记录无法在需要时提供。

2. 病历损坏：由于保存不善，导致病历资料毁损或不完整。

3. 病历外流：患者擅自复印病历资料并对外公开，引发不良影响。

（三）因护理文书的法律效力问题引发的争议

在医疗纠纷案件中，有时会因为对护理文书的法律效力存在不同认识而导致争议。

1. 护理记录的真实性认定：当双方对护理记录的真实性产生异议时，往往需要通过鉴定程序来确认。

2. 护理记录的完整性要求：法院通常会对护理记录的完整性提出较求。

护理文书引发的医疗纠纷法律风险分析

（一）医疗机构的法律风险

1. 败诉风险

护理文书不规范容易导致医疗机构在医疗纠纷诉讼中处于不利地位，甚至可能导致败诉。根据《中华人民共和国民法典》千二百二十一条规定："医疗机构及其医务人员应当按照诊疗规章和护理常规履行义务"。如果护理记录未能达到这一要求，则可能被认定为存在过错。

2. 赔偿风险

如果由于护理文书的不规范导致患者受到损害，医疗机构将承担相应的赔偿责任。根据《医疗机构病历管理规定》第十一条："病历书写应当客观、真实、完整，内容应当符合医疗护理常规"。违反这一规定可能构成侵权行为。

（二）患者方面的风险

1. 维权举证难度增加：如果护理文书不规范，患者在主张权利时将面临举证困难。

2. 获得合理赔偿的风险下降：由于护理记录是计算损害赔偿的重要依据，其不规范可能导致患者获赔金额减少。

完善护理文书管理的法律对策

（一）加强护理人员法律意识和证据意识

1. 培训教育

医疗机构应当定期对护理人员进行法律法规及医疗纠纷防范知识培训，增强其法律意识。

2. 规范书写

护理人员必须严格按照相关规定及时、准确地完成护理文书的书写工作，确保内容真实、完整。

（二）完善护理文书管理制度

1. 建立健全病历管理制度

医疗机构应当制定完善的病历管理制度，明确各部门职责，规范病历书写和管理流程。

2. 加强质量控制

通过建立质控体系，定期对护理文书进行检查评估，及时发现并整改问题。

（三）构建医患沟通平台

1. 定期开展患者座谈会

医疗机构应当定期与患者及家属进行沟通交流，解答疑问，消除误解。

2. 利用现代信息技术

引入电子病历系统，在保障患者隐私的前提下，实现护理文书的实时共享，增进医患互信。

案例分析

（一）案例背景

医院收治一名呼吸衰竭患者，因护理记录未及时完成且内容不完整，导致法院无法准确判断医疗机构的诊疗行为是否符合规范。最终判决医院承担部分责任。

（二）法律评析

根据《中华人民共和国民法典》千二百二十四条规定："患者在诊断或者治疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担赔偿责任"。本案中，医院未能妥善履行病历管理义务，应承担相应法律责任。

与建议

护理文书作为医疗过程的重要记录，在医疗纠纷处理中具有不可或缺的作用。通过对引发纠纷的原因分析，本文认为医疗机构和护理人员应当从以下几个方面入手：

1. 加强法律意识，规范护理行为。

2. 完善管理制度，保障病历安全。

3. 重视医患沟通，化解潜在矛盾。

通过以上措施，可以有效预防和减少因护理文书问题引发的医疗纠纷，促进医患关系和谐发展。

参考文献

1. 《中华人民共和国民法典》

2. 《医疗机构病历管理规定》

3. 《护理常规与操作规范》

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）