医疗纠纷事前医生未写病历的法律问题与责任分析

医疗纠纷是指在医疗服务过程中，患者或其家属认为医疗机构及其工作人员的行为存在过错，导致患者受到损害，从而引发的争议和诉讼。在众多医疗纠纷案例中，有一种情形尤为引人注目，即“医生未写病历”所引发的法律问题。病历作为医疗活动中最重要的医学记录资料，既是医疗行为的真实反映，也是解决医疗纠纷的重要依据。在实际临床工作中，部分医生因各种原因未能及时、准确地书写病历，这种行为不仅违反了医疗卫生法律法规的要求，还可能导致患者在发生损害时无法获得相应的法律救济。

医疗纠纷事前医生未写病历的法律问题与责任分析 图1

从法律的角度出发，详细阐述“医疗纠纷事前医生未写病历”的相关问题，分析其中涉及的法律规定、事实认定及法律责任，并结合司法实践提出预防和解决此类问题的建议。通过深入探讨这一话题，以期为医疗机构、医务人员以及患者提供有益的参考。

“医疗纠纷事前医生未写病历”现象的法律解读

1. 病历的基本概念与法律地位

病历是指在医疗活动中形成的文字、符号、图画等形式的历史记录资料。根据《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》，病历是医务人员在诊疗过程中对患者病情变化、诊断治疗过程和结果的客观记录，既是医疗服务行为的真实反映，也是医学研究的重要依据。

2. 医生未写病历的法律风险

在医疗活动中，医生未能及时书写病历或拒绝书写病历的情形并非罕见。常见的原因包括工作繁忙、疏忽大意或为规避某种责任等主观因素，以及医院管理不善、病历管理制度不健全等客观因素。无论出于何种原因，未写病历的行为都可能引发严重的法律后果。

根据《医疗机构管理条例》第三十六条之规定，医疗人员在接诊患者后，必须按照规定的格式和内容书写病历。而医生未及时书写病历或遗漏关键信息的，不仅构成对诊疗规范的违反，还可能导致医疗纠纷中举证不能的风险。

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条明确规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当获得患者的同意。” 该条款虽然主要规定的是知情同意义务，但病历作为证明患者知情并同意的重要证据，在医疗纠纷诉讼中具有不可替代的作用。

3. 未写病历与医疗损害责任的因果关系

在司法实践中，若医生未及时书写病历或未完整记录诊疗过程，当发生医疗损害时，法院往往会根据《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十条之规定，认定医疗机构未能完成举证义务。医院往往需要承担不利后果。

在某医疗机构因未写病历被诉至法院的案件中，法院认为，该行为导致患者无法通过病历了解其真实病情及诊疗过程，且在发生损害时难以证明医生的诊疗行为是否存在过错。法院判决该医疗机构承担全部赔偿责任。

医疗纠纷事前医生未写病历的事实认定与法律适用

1. 未写病历的事实认定

在涉及未写病历的医疗纠纷案件中，司法机关主要通过以下几个方面来认定事实：

（1）现有病历的完整性：包括门（急）诊病历、住院病历及其各种辅助检查报告等；

（2）患者的知情同意书及相关诊疗记录：如手术记录单、特殊检查/治疗同意书等；

（3）医疗机构的管理制度：是否建立了完善的病历书写规范和监督制度；

（4）未写病历的具体情节：是主动拒绝还是因客观原因未能及时完成。

2. 相关法律条文的适用

在处理此类医疗纠纷时，法院主要依据以下法律法规作出裁判：

（1）《中华人民共和国执业医师法》第二十一条：“医师应当如实向患者或者其家属说明病情、诊断及治疗方案等情况，不得隐匿、伪造或者销毁病历资料。”

（2）《医疗机构病历管理规定》第四条：“医疗机构及其医务人员应当严格遵守病历书写规则，确保病历内容真实、准确、完整。”

（3）《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”

（4）《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十条：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，可以推定其证明力成立：......（三）有其他证据佐证并且以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与之相关的书证；......”

3. 案例分析：未写病历在医疗纠纷中的责任承担

在一起典型案例中，某医院因未及时书写病历而导致患者对诊疗过程产生质疑，并最终引发诉讼。法院经审理认为：

（1）未写病历违反了《中华人民共和国执业医师法》的相关规定；

（2）未写病历导致患者无法了解真实病情及诊疗经过，影响其知情权和选择权的实现；

（3）由于医院未能提供有效证据证明其诊疗行为无过错，根据举证责任规则，判决医院承担全部赔偿责任。

医疗纠纷事前医生未写病历的法律风险防范与对策

1. 强化医务人员的职业素养

医疗机构应当加强对医务人员职业道德和法律法规知识的培训，要求医务人员严格按照相关规范书写病历，并如实记录患者的病情变化及诊疗过程。应建立健全奖惩机制，对违反病历书写规定的医务人员予以严肃处理。

2. 完善医院管理制度

（1）制定详细的病历书写规范：明确病历书写的时间、内容、格式等具体要求，并将其纳入医务人员的考核体系；

（2）设立专门的质量监控部门：定期抽查病历书写情况，发现问题及时整改，避免类似事件的发生；

（3）加强电子病历系统的建设：通过信息化手段提高病历书写的规范性和完整性，确保数据的真实性和可追溯性。

3. 患者知情权的保障

医疗机构应当积极履行告知义务，尽可能减少因信息不对称引发的纠纷。在发生医疗损害时，应当主动配合患者的取证需求，提供完整的病历资料，证明自身的诊疗过程无过错。

“医疗纠纷事前医生未写病历”不仅关系到患者合法权益的实现，更反映出医疗机构在质量管理及法律风险防范方面的不足。本文通过对这一问题的深入分析，梳理了相关的法律法规及司法实践，并提出了具体的防范对策。

随着医疗法治化进程的不断推进和新技术的应用推广，医疗机构应当更加重视病历资料的规范管理，进一步完善内部监督制度，切实保障患者的安全和合法权益，共同构建和谐医患关系。

医疗纠纷事前医生未写病历的法律问题与责任分析 图2

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）