医疗纠纷中的病历资料收集要点与法律建议

医疗纠纷需要哪些病历？概述与重要性

医疗纠纷是指患者或其家属认为医疗机构及其工作人员在提供医疗服务过程中存在过错，导致患者受到损害而引发的争议。病历作为医疗活动中形成的文字、符号、影像等资料，是证明医疗行为是否符合规范、判断医方是否存在过错的重要依据。根据《中华人民共和国民法典》千二百二十四条：“医疗纠纷中，医疗机构应当提供与治疗有关的病历资料。”在医疗纠纷发生后，患者一方通常会要求医疗机构公开相关的病历资料，以作为解决争议的基础。

并非所有病例都需要在医疗纠纷中提交。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第81号），病历分为客观性病历资料和主观性病历资料两类。客观性病历资料包括各种检查报告、手术记录、护理记录等，这些资料通常需要在医疗纠纷中提供；而主观性病历资料如死亡讨论记录、疑难病例讨论记录等，则不对外公开。

为了更好地应对医疗纠纷，医疗机构及其工作人员应当严格按照《医疗事故处理条例》的要求，及时、准确地书写和保存病历资料。这不仅有助于明确责任归属，也有助于避免因病历不全而导致的不利后果。

医疗纠纷中的病历资料收集要点与法律建议 图1

医疗纠纷中需要哪些具体的病历资料？

1. 客观性病历资料

（1）门诊病历：包括患者的主诉、体格检查、辅助检查结果、诊断及治疗建议等。门诊病历是患者初诊情况的重要记录，也是判断医师诊断是否正确的重要依据。

（2）住院病历：涵盖入院记录、查房记录、会诊意见、手术记录、护理记录等内容。手术记录尤其重要，需要详细记载术前讨论内容、手术经过及术后处理措施。

（3）检查报告单：如X光片、CT扫描结果、实验室检验报告等。这些资料能够直观反映患者当时的病情状况，是判断治疗是否恰当的关键证据。

2. 特殊病历类型

（1）手术同意书与麻醉记录：这两份文件是证明医方履行充分告知义务的重要依据，也是处理医疗纠纷时不可或缺的参考资料。

（2）死亡讨论记录：对于患者不幸去世的情况，死亡讨论记录能够反映医疗机构对病情演变的分析及诊疗过程。

3. 病历书写要求

根据《病历书写基本规范》，医务人员必须做到：

- 内容真实准确

- 记载及时完整

- 书写规范工整

- 签名真实可辨

这些要求确保了病历资料的可靠性和证明效力。

如何妥善应对医疗纠纷中的病历收集？

1. 敦促医方履行法定义务

在发生医疗纠纷时，患方应当依据《医疗机构病历管理规定》，向医院提出书面申请，要求复制相关病历资料。根据司法实践，通常只需提供客观性病历即可满足举证需求。

2. 专业调查与证据固定

建议患方委托具有资质的律师或医学专家代理人，对医方提供的病历进行合法性审查，并就其实质内容提出专业意见。

3. 合理运用司法途径

通过提起医疗损害责任诉讼，患者有权要求医疗机构提交所需病历资料。法院可以根据案件具体情况决定是否需要进一步进行鉴定。

案例分析与启示

案例一：因未完整提供病历而承担不利后果

医疗纠纷中的病历资料收集要点与法律建议 图2

某医院在处理一起医疗纠纷时，未能及时提交完整的手术记录。法院认为该瑕疵影响了医方主张的抗辩事由成立与否，判决医方在现有条件下承担全部责任。

案例二：妥善保存与提交病历的成功经验

另一案例中，医疗机构完整提供了所有客观性病历，并证明其诊疗过程符合一般医疗标准。法院据此确认医院不承担责任。

与建议

病历资料的收集和运用不仅关系到医疗纠纷的处理结果，更反映了整个医疗行业规范化建设的程度。对于医疗机构而言，应当特别注重完善病历管理制度，强化医务人员的责任意识；也应加强对患者知情权的保护，妥善做好相关解释工作。

对于可能涉及医疗纠纷的情形，患方应当积极运用法律赋予的权利，通过专业渠道寻求解决之道。及时收集和妥善保存病历资料，是每一位医患双方都应当重视的基础性工作。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）