医疗纠纷笔录怎么写：法律实务中的要点与技巧

在医疗机构的日常工作中，医疗纠纷笔录是一项十分重要且具有挑战性的任务。它不仅关乎医患双方的合法权益，还可能影响到后续的法律诉讼和责任划分。从医疗纠纷笔录、如何有效撰写医疗纠纷笔录、需要注意的法律要点等方面进行详细阐述。

医疗纠纷笔录？

医疗纠纷笔录是指在医疗服务过程中，当发生医患双方对医疗行为或结果存在争议时，医疗机构及其工作人员依法记录相关事实和情况的文字材料。它是医疗纠纷处理的重要依据，也是法律诉讼中的关键证据之一。医疗纠纷笔录的核心目的是客观、真实、全面地反映事件的发生过程，确保各方权益的公正维护。

根据《中华人民共和国民法典》千二百二十二条的规定，医疗机构及其医务人员在诊断、治疗过程中，应当严格遵守医疗卫生法律、法规和诊疗规范。一旦发生医疗事故或者患者认为受到损害时，医疗机构应当及时记录相关情况，并妥善保存病历资料。医疗纠纷笔录是医疗机构履行法定义务的重要体现。

医疗纠纷笔录怎么写：法律实务中的要点与技巧 图1

医疗纠纷笔录的撰写要点

（一）准备阶段：明确笔录的目的和范围

医疗纠纷笔录怎么写：法律实务中的要点与技巧 图2

在开始撰写医疗纠纷笔录之前，医方需要明确笔录的目的和范围。笔录的主要目的是为了客观记录事件经过，确保事实清楚、责任分明。笔录的内容应当与医疗纠纷的具体事由相关联，避免涉及无关内容。

医方应了解患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、就诊时间、病历号等，并对患者的诊疗过程进行初步梳理。需要明确医疗纠纷发生的时间、地点、参与人员以及具体事件经过。这些基本信息是后续记录的基础。

在准备阶段，医疗机构还应当注意区分医疗纠纷的不同类型：有的可能是因为患者对治疗效果不满意而产生的争议；有的可能是由于手术并发症引发的纠纷。不同类型的事宜在笔录中需要重点关注的内容也会有所不同。

（二）笔录客观、全面记录事实

医疗纠纷笔录的核心要求是“真实、完整、准确”。记录人员应以客观、中立的态度，全面反映事件发生的过程，不带有主观臆断。

1. 患者基本信息

在笔录的开头部分，应当详细记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号（脱敏处理）、、家庭住址等。还需要注明患者与医疗机构的关系，是否为住院患者或门诊患者。

2. 诊疗过程概述

医方需要简要概述患者的就诊经过，包括初诊时间、主诉、诊断结果以及治疗方案。对于复杂的病例，还需要记录会诊意见和治疗计划的制定过程。

3. 纠纷发生的具体情况

这是笔录的核心部分，需要详细描述医疗纠纷的发生时间和地点、参与人员（如医生、护士、患者及家属）、具体事件经过。

- 患者对某项治疗方案感到不满；

- 在诊疗过程中出现突发情况；

- 因病情变化导致医患双方产生争议等。

4. 沟通记录

医方与患者或其家属的沟通内容应当如实记录，包括医方提出的解决方案、解释说明以及患方的意见和诉求。这部分记录需要做到条理清晰，逻辑严密。

5. 后续处理措施

医疗机构在纠纷发生后采取的各项应对措施也应被详细记载，

- 成立专门的工作小组；

- 向患者及其家属提供进一步的解释说明；

- 协商解决的具体方案等。

（三）注意事项：确保法律效力

为了使医疗纠纷笔录具备充分的法律效力，在撰写过程中需要注意以下几点：

1. 格式规范

笔录应当使用统一的格式，包括标题、编号、记录时间等内容。记录人员需要签署姓名，并注明身份信息（如医生或护士），以增强笔录的真实性。

2. 内容真实准确

撰写人员必须严格按照实际情况进行记录，不得遗漏重要事实或添加主观判断。对于不确定的部分，应当采取注明的方式表达，"事后通过回顾病历资料核实"。

3. 及时性和完整性

医疗纠纷笔录应当在事件发生后时间完成，并尽可能全面地涵盖相关事项。如果后续出现新的情况或补充信息，应以书面形式附在笔录之后。

医疗纠纷笔录的法律意义

1. 证据作用

医疗纠纷笔录是法律诉讼中的重要证据之一。它能够帮助法院查明案件事实，明确各方责任。如果笔录内容真实、完整且符合法律规定，则具有较高的证明效力。

2. 防范法律责任

通过完善医疗纠纷笔录的撰写工作，医疗机构可以有效降低法律风险，避免因记录不全或失实而承担不必要的法律责任。

3. 促进医患沟通

笔录的制作过程本身就是一次重要的医患沟通机会。它有助于双方明确各自的权利义务，化解矛盾，减少对立情绪。

案例分析：医疗纠纷笔录在实际中的应用

案例背景：

某三甲医院心内科收治了一位冠心病患者。在治疗过程中，患者出现术后并发症，导致病情加重。患者 families 对医院的诊疗方案提出质疑，并要求赔偿。

笔录制作过程：

- 医方立即组织相关科室讨论，并形成书面记录。

- 详细记录了患者的诊疗经过、并发症的具体情况以及后续处理意见。

- 述了医方与患方多次沟通的过程，包括解释病情和治疗方案的调整。

- 对可能出现的法律责任风险进行了预判，并采取了相应的防范措施。

法院判决：

在随后的法律诉讼中，医院凭借详实完善的医疗纠纷笔录，成功证明己方诊疗行为的合法性。法院最终认定医方不存在过错，驳回了患者的全部诉求。

与建议

医疗纠纷笔录是医疗机构日常工作中不可或缺的一部分，其质量直接关系到医疗机构的法律风险防控和患者权益保障。为了更好地发挥其作用，笔者提出以下建议：

1. 强化培训：定期对医务人员进行医疗纠纷笔录撰写的专题培训，提高其专业素养。

2. 完善制度：建立规范化的医疗纠纷笔录管理制度，明确书写要求和操作流程。

3. 注重细节：在记录过程中注意把握关键事实，避免遗漏重要信息。

做好医疗纠纷笔录工作不仅能够有效维护医疗机构的合法权益，还能促进医患关系的和谐发展。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）