医疗纠纷中的病历管理与法律责任-法律风险防范的关键路径

随着我国医疗卫生事业的快速发展, 医疗纠纷案件的数量逐年上升。据相关统计数据显示，仅2022年全国法院共审结医疗纠纷一审案件超过8万件，呈现出案件数量多、专业性强、社会关注度高的特点。在处理此类纠纷的过程中，病历资料作为证明医疗机构诊疗行为是否符合规范的重要证据，其重要性不言而喻。在实践中，因病历资料的封存、启封及相关管理问题引发的法律纠纷屡见不鲜，亟需引起广泛关注。

医疗纠纷中的病历管理概述

在《中华人民共和国侵权责任法》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规中明确规定，医疗机构及其医务人员应当按照诊疗规范填写并妥善保管病历资料。根据相关司法解释规定，在发生医疗纠纷时，医疗机构负有提供完整病历资料的义务。当患者或其近亲属要求复印或封存病历时，医疗机构应当予以配合。

在具体操作层面，《医疗机构病历管理规定》明确要求：对于患者的门急诊记录、住院志、体温单等各类诊疗记录均应妥善保存，并建立完整的管理制度。实践中，许多医疗机构建立了专门的病历管理部门，并制定详细的管理流程。

医疗纠纷中的病历管理与法律责任-法律风险防范的关键路径 图1

病历资料封存的具体规定

根据《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，在患者或其近亲属提出复印或者封存病历要求时，医疗机构应当在收到申请后15个工作日内提供。需要注意的是，在封存病历时必须遵循以下原则：

（一）已完成的病历部分应当优先封存

具体而言，如果患者的诊疗过程尚未全部结束，医疗机构可以仅对已经完成的部分进行封存。这种做法既符合实际操作需要，也避免了因后续治疗记录未完成导致证据链缺失的风险。

（二）建立完善的封存登记制度

在实际操作中，医疗机构应当为每一例病历建档造册，并详细记载封存时间、参与人员、病历等基本信息。这一要求在司法实践中具有重要意义，能够有效证明医院是否尽到了妥善管理义务。

（三）规范的启封程序

当医疗纠纷案件进入诉讼程序后，法院通常会组织双方当事人共同启封病历材料。在此过程中，医疗机构应当严格遵守法定程序，确保证据的真实性和完整性。

医疗机构在病历管理中的法律风险

在司法实践中，因病历资料管理不当引发的法律风险主要表现为以下几种形式：

（一）隐匿或拒绝提供病历资料

部分医疗机构出于各种考虑，可能会采取隐匿或者拖延 tactics 来应对患者提出的复印或封存请求。这种行为不仅违反相关法律法规，还可能导致不利司法后果。

（二）病历记录不完整或矛盾

由于种种原因，有些医疗机构的病历记录可能存在遗漏或相互矛盾之处。在面对医疗纠纷时，这种问题可能会被对方律师抓住进行质证，从而影响案件处理结果。

（三）未尽到妥善保管义务

如果医疗机构未能采取适当措施保护病历资料的安全，发生遗失、损坏等情况，则可能承担相应的法律责任。

法律风险防范对策

针对上述法律风险，医疗机构可以从以下几个方面着手建立完善的防范机制：

（一）加强人员培训

定期组织医务人员及管理人员进行相关法律法规学习，提升全员的法治意识和证据意识。特别是在病历书写规范性和完整性方面，需要进行重点培训。

医疗纠纷中的病历管理与法律责任-法律风险防范的关键路径 图2

（二）完善管理制度

建立健全病历管理各项规章制度，并确保严格执行。可以考虑引入信息化管理系统，对病历资料实行全过程监管。

（三）加强与患者沟通

在诊疗过程中应当注重与患者的充分沟通，在征得同意后再实施特定医疗行为。要耐心解答患者及其家属的疑问，避免不必要的误解和纠纷。

（四）建立应急预案

面对可能出现的医疗纠纷，医疗机构应当制定详细的应急预案，并定期组织演练。特别是对于病历资料的封存与启封流程，需要有明确的操作指引。

随着医疗技术的进步和法律法规的完善，医疗纠纷预防和处理机制也将不断优化。建议相关部门进一步完善配套规章，明确操作标准，为医疗机构提供更清晰的指引。

鼓励有条件的医疗机构引入第三方公证机构参与病历资料管理，通过专业力量提升管理水平。还可以探索建立区域性的医疗法律服务中心，为医患双方提供更加专业的咨询和服务。

在信息化时代背景下，加强病历资料管理对于预防和处理医疗纠纷具有重要意义。医疗机构应当以更高的标准严格要求自己，不断完善相关工作机制，为构建和谐医患关系作出积极努力。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）