医疗纠纷中病历资料的查找与法律适用路径解析

医疗纠纷中的病历查找重要性

在医疗领域，病历作为医疗行为全过程的真实记录，是诊断治疗、法律责任认定的重要依据。随着医患关系紧张化，医疗纠纷案件数量逐年攀升。患者及其家属在维权过程中，常常需要通过病历资料的查找与分析，来确定医疗机构是否存在过错以及具体的损害后果。在实际操作中，由于病历管理的复杂性，加之部分医疗机构在病历保管方面存在瑕疵，使得医患双方对病历资料的合法性、完整性产生争议。结合相关法律规范和司法实践，系统阐述医疗纠纷案件中病历资料的查找路径及其法律适用问题。

病历资料的内涵与分类

根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，病历是指在医疗活动中形成的，记录患者的病情、诊断、治疗等信息的各种文字、符号、图像、影像及其他形式的资料。具体包括主观性病历资料和客观性病历资料两类：

1. 主观性病历资料：由医务人员根据观察和分析所做出的判断和记录，如门诊病历、住院志、手术记录、会诊意见等。

2. 客观性病历资料：主要反映患者病情和治疗过程的客观数据，包括检验报告单、医学影像资料（X光片、CT片等）、心电图、病理切片等。

医疗纠纷中病历资料的查找与法律适用路径解析 图1

在医疗纠纷中，两者的法律地位有所不同。主观性病历资料通常需要经过质证程序确定其真实性，而客观性病历资料由于其形成过程的独立性和技术性，往往具有较强的证明力。

医疗纠纷案件中病历资料的查找流程

1. 确定病历封存与复印的权利义务

根据《医疗机构病历管理规定》第十六条的规定，患者有权查阅、复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料等病历资料。在医疗纠纷发生后，患者或其委托代理人应当及时向医疗机构提出病历封存与复印的申请。

医疗纠纷中病历资料的查找与法律适用路径解析 图2

2. 病历封存的操作流程

准备阶段：

发生医疗纠纷后，为防止证据被篡改或灭失，医患双方均应立即采取保全措施。患者方可以通过拍照、录像等方式固定病历现状；医疗机构则应当按照规定程序对相关病历资料进行封存。

封存程序：

病历封存应当由医患双方共同参与，并在第三方见证下完成（如卫生行政部门或公证机构）。封存的病历资料应包括患者的所有医疗记录及相关影像资料。

3. 病历复印与复制

申请流程：患者方需填写《病历复印申请表》，并提供有效身份证明。若委托他人代为办理，还需提交授权委托书。

医疗机构的义务：医疗机构应当在收到申请后15日内完成病历资料的复印或复制，并加盖医院公章确认其真实性。

4. 病历资料的完整性审查

在实际案例中，部分医疗机构可能存在未妥善保管病历资料的情况。根据《医疗事故处理条例》第四十条的规定，若发现病历资料存在缺失或瑕疵，患方可以提出异议并要求相关部门调查核实。

医疗纠纷案件中的法律适用

1. 病历资料的证明力

在司法实践中，病历资料作为证据使用的前提是其合法性和完整性。如果医疗机构未能提供完整的病历资料，法院可能会根据《民事诉讼法》第七十五条的规定，采信患方提供的其他证据。

2. 医疗机构的过错认定

在医疗纠纷案件中，若因医疗机构未妥善保存或故意销毁病历资料导致无法查明事实真相的，法院可以推定医疗机构存在过错，并参照《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条作出不利于医疗机构的判决。

3. 赔偿责任的确定

根据《民法典》千二百二十条的规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中违反相关法律法规或诊疗规范，造成患者损害的，应当承担侵权责任。若病历资料的缺失导致损失扩大的，医疗机构还应赔偿扩大部分。

案例分析：病历资料瑕疵引发的法律后果

典型案例

在一起医疗纠纷案件中，患方因术后并发症要求医院担责。在审理过程中，医院未能提供完整的手术记录和术前讨论记录。法院认为，医院未尽到妥善保存病历资料的义务，导致无法准确判断是否存在过错，最终判决医院承担全部赔偿责任。

法律评析

上述案例表明，在医疗纠纷案件中，医疗机构若存在病历管理不善的情形，不仅可能影响其抗辩能力，还可能导致不利裁判结果。医疗机构应当严格遵守病历管理制度，确保病历资料的完整性和真实性。

医疗纠纷中的病历资料查找与认定问题，不仅涉及患者权益保护，也关系到医疗机构的法律责任和风险管理。在司法实践中，患方应当及时行使查阅与复印病历的权利；而医疗机构则需要严格按照相关法律规定做好病历管理工作，避免因病历瑕疵承担不必要的法律风险。

随着医疗技术的进步与法律法规的完善，病历资料在医疗纠纷中的作用将更加凸显。如何平衡患者知情权与医疗机构隐私保护之间的关系，仍需社会各界进一步探讨与解决。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）