未书写门诊病历引发医疗纠纷的法律风险及应对策略

在医疗行业中，病历作为重要的医疗文书，不仅是医生诊断和治疗患者的重要依据，也是处理医疗纠纷时的关键证据。在实际执业过程中，部分医疗机构或医务人员由于种种原因未能及时、完整地书写门诊病历，这种行为往往会导致医疗纠纷的发生，并引发一系列法律风险。从法律行业的视角出发，深入分析未书写门诊病历可能带来的法律后果，探讨应对策略，并结合司法实践中典型案例进行剖析。

门诊病历的法律地位与重要性

门诊病历作为医疗机构日常诊疗活动的重要记录，具有双重属性：一是医疗行为的记录，二是医疗纠纷处理的关键证据。根据《中华人民共和国医师法》和《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定，医务人员在接诊患者时应当详细、真实地书写病历资料。未书写或未妥善保存门诊病历的行为，不仅可能违反相关法律法规，还可能导致患者在后续诊疗过程中因缺乏必要的医疗记录而主张权益。

门诊病历是医生进行诊断和治疗的重要依据。通过病历可以了解患者的主诉、既往史、体征、辅助检查结果及治疗方案等内容，从而为后续诊疗提供参考。病历也是厘清医患双方权利义务的重要凭证。在医疗纠纷发生后，法院或其他调解机构通常会根据病历来判断医疗机构是否存在过错或过失行为。门诊病历对于保险理赔、司法鉴定等环节也具有重要意义。

未书写门诊病历引发医疗纠纷的法律风险及应对策略 图1

未书写门诊病历引发的法律风险

在实际执业过程中，部分医务人员由于工作繁忙或其他主观原因未能及时书写门诊病历，这种行为虽然看似是“小事”，但却可能引发严重的法律后果。以下是几种常见的法律风险：

1. 医疗纠纷中处于不利地位：根据相关法律规定，在医疗纠纷案件中，医疗机构需要提供完整的病历来证明其诊疗行为的合法性和科学性。如果未书写或丢失门诊病历，医疗机构将难以举证，可能导致败诉。

2. 加重赔偿责任：在司法实践中，法院通常会推定医疗机构有过错，进而加重其赔偿责任。在某案例中，患者因未书写病历主张医院存在过度诊疗行为，最终法院判决医院承担全部赔偿责任。

3. 行政处罚风险：根据《医疗机构管理条例实施细则》第三十七条的规定，医疗机构未按规定书写病历的，可能面临警告、罚款甚至吊销执业许可证的风险。对于医务人员个人而言，也可能被吊销医师执业证书。

4. 影响行业信用：未书写门诊病历不仅会影响具体的医疗纠纷案件处理结果，还可能对医疗机构的整体信用造成负面影响，进而影响其业务开展。

应对策略

面对未书写门诊病历带来的法律风险，医疗机构和医务人员应采取积极措施进行预防和应对：

1. 加强培训与制度建设：医疗机构应当加强对医务人员的法律法规培训，明确病历书写的重要性及相关法律责任。建立健全病历管理制度，确保每位患者的诊疗记录完整、真实。

2. 完善电子病历系统：随着信息技术的发展，许多医疗机构已经引入了电子病历系统（EMR）。通过电子化管理可以有效避免病历丢失或损毁的风险，并提高病历书写的及时性和准确性。

3. 建立应急预案：针对可能出现的病历书写不规范问题，应提前制定相应的应急预案。在患者诊疗结束后及时提醒医务人员完成病历书写，必要时可安排专人进行监督和检查。

4. 加强与患者的沟通：在接诊过程中，医务人员应当主动向患者解释病历书写的必要性，并取得患者的配合。可以通过签订知情同意书等方式明确双方的责任和义务。

5. 寻求法律支持：一旦发生医疗纠纷，医疗机构应及时寻求专业律师的帮助，通过合法途径解决问题，避免因未书写病历而承担不必要的责任。

司法实践中典型案例分析

在司法实践中，未能完整书写门诊病历的案例并不少见。以下选取两个具有代表性的案例进行剖析：

1. 案例一：某医院未书写病历被判决全额赔偿

患者李某因感冒到某私立医院就诊，该院医生仅为其开具药品处方并未书写病历。后李某病情加重住院治疗，其以该医院存在误诊为由提起诉讼。法院认为，医院未能提供任何诊疗记录，无法证明己方诊疗行为的合法性，最终判决医院承担全部赔偿责任。

2. 案例二：某诊所因未规范病历管理被吊销执照

某个体诊所因长期未按规定书写和保存门诊病历，且在发生医疗纠纷时拒不提交相关资料，被当地卫生行政部门吊销了《医疗机构执业许可证》。该诊所的负责人也被吊销医师执业资格。

这些案例充分说明，未书写门诊病历不仅会增加医疗机构的法律风险，还可能导致其遭受严重的行政处罚甚至被剥夺从业资格。

未书写门诊病历引发医疗纠纷的法律风险及应对策略 图2

门诊病历在医疗活动中具有不可替代的重要作用。未书写或未妥善保存门诊病历的行为，不仅违反了相关法律法规，还会给医疗机构带来巨大的法律风险和经济损失。医务人员和医疗机构必须高度重视病历管理工作，严格按照法律法规要求进行诊疗记录的书写与保存。

随着医疗行业的不断发展和法律法规的完善，医疗纠纷的处理将更加严格和规范。医疗机构需要与时俱进，引入先进的管理模式和技术手段，确保病历管理工作的规范化、科学化。医务人员也应增强法律意识，养成规范书写病历的良好习惯，从而有效规避法律风险，保障医患双方的合法权益。

在医疗纠纷频发的今天，提高门诊病历管理水平已成为医疗机构和医务人员的一项重要任务。只有严格按照法律法规要求进行病历管理，才能在医疗活动中既保护患者权益，又维护自身的合法利益。希望本文能够为相关从业者提供有价值的参考与启示。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）