医疗纠纷中病历伪造的责任认定与法律后果分析

在医疗纠纷案件中，病历资料的真实性、完整性及客观性是认定医疗机构是否存在过错以及确定责任大小的重要依据。在实际情况中，部分医疗机构及其工作人员出于规避责任的动机，可能会采取伪造、涂改甚至销毁病历等不正当手段，以掩盖其在诊疗过程中可能存在的过失或错误。这种行为不仅严重违背了医疗行业的职业道德和法律规范，也对患者合法权益造成了极大的侵害，破坏了医患关系的信任基础。从法律行业从业者的角度出发，结合具体案例分析医疗纠纷中病历伪造行为的认定标准、法律后果以及应对策略。

医疗纠纷中病历伪造的行为特点及典型案例

病历作为医疗活动全过程的真实记录，是医疗机构对患者病情诊断、治疗方案制定和实施情况的重要凭证。根据相关法律法规要求，医疗机构及其工作人员应当严格按照诊疗规范填写病历资料，并确保其真实性和完整性。实践中仍存在部分医疗机构或医务人员在面对医疗纠纷时采取伪造、涂改病历等行为，以规避责任。

（一）病历伪造的主要表现形式

1. 内容篡改：对原有病历内容进行修改、添加或删除，将“较好”改为“不好”，将“小”改为“大”，或将关键时间点调整为有利于己方的表述。这种行为严重影响了病历的真实性和客观性。

医疗纠纷中病历伪造的责任认定与法律后果分析 图1

2. 伪造签名：在没有医师实际参与的情况下，随意加盖医师签名章或模仿医师笔迹签署相关文书。

3. 选择性记录：仅记录对医疗机构有利的部分内容，刻意隐瞒或诊疗过程中的失误之处。

4. 事后补记：当医疗纠纷发生后，医疗机构为了应对可能的诉讼，组织人员对病历进行“整理”或“完善”，这种行为很容易产生时间逻辑不符、记载不一致等问题。

（二）典型案例分析

以卢方晨案件为例，该案件充分暴露了部分医疗机构在面对医疗纠纷时的真实心态和应对策略。根据卢方晨所述：

1. 病历修改的时间节点：院方对病历的伪造行为主要集中在2025年7月至8月期间，而在2026年4月患者家属复印病历时并未发现这些问题。到了2027年，律师复印的病历却出现了多达十几处的涂改和伪造痕迹。

2. 伪造内容与真实情况的矛盾：主治医师从未向患者或家属提及“血相低不能做鞘注”的问题，但在医疗纠纷发生后，院方出示的病历中却多次出现此类表述。这种事后编造的内容严重违背了医疗记录的基本原则。

3. 伪造行为的目的性：通过上述时间节点和内容变化可以明显看出，医院的行为是为了应对未来的医疗纠纷诉讼，掩盖其在诊疗过程中的过错行为。

医疗纠纷中病历伪造的法律认定标准

根据《中华人民共和国民法典》《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定，医疗纠纷案件中对于病历资料的真实性有着严格的法律要求。医疗机构及其工作人员必须保证病历的真实性和完整性，不得有任何形式的伪造或篡改行为。

（一）病历伪造的构成要件

1. 主体资格：病历伪造行为的实施主体通常是医疗机构及其医务人员。其他第三方机构或个人无权对病历内容进行篡改。

2. 主观故意：必须具备明确的主观意图，即明知其行为可能对患者权益造成损害，仍然采取不正当手段掩盖事实。

3. 客观后果：伪造病历的行为已经导致了医患双方权利义务关系的重大改变，或给患者造成了实际损失。

4. 因果关系：医院的伪造行为与医疗纠纷的发生之间存在直接联系。如果医疗机构未尽到合理的诊疗义务并采取前述不当手段，则其应承担相应的法律责任。

（二）病历真实性认定的具体规则

1. 形式审查与实质审查相结合：审判实践中，法院会对病历资料的真实性进行双重审查，既要验证其表面的完整性，也要结合客观事实和临床经验判断是否存在不合理的疑点。

2. 举证责任分配：医疗机构作为病历资料的制作方，负有证明病历真实性的主要举证责任。如果医院无法充分证据证明病历内容的可靠性，则可能承担不利后果。

3. 专家辅助人制度的应用：在复杂的医疗纠纷案件中，法院可能会允许双方聘请具有专业知识的专家作为辅助人出庭作证，以帮助法官更好地理解专业技术问题。

医疗纠纷中病历伪造行为的法律后果

医疗机构及其工作人员如果存在伪造病历的行为，将面临多重法律责任：

（一）民事责任

根据《中华人民共和国民法典》千二百二十二条的规定，医疗机构因医疗损害赔偿纠纷案件中提交虚假鉴论或篡改病历资料的，法院可以依法对相关证据不予采纳，并根据具体情况作出不利于医疗机构的判决。

（二）行政责任

依据《医疗机构从业人员行为规范》的相关规定，医务人员违反职业道德规范，实施伪造病历等行为的，可能面临吊销执业等行政处罚。《医疗事故处理条例》也明确指出，医疗机构不得涂改、隐匿或销毁病历资料，否则将由卫生行政部门给予警告或罚款。

（三）刑事责任

在极少数情节严重的情况下，病历伪造行为可能会触及刑法规定。根据《中华人民共和国刑法》第二百八十条的规定，伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处罚金；情节严重的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。

医疗纠纷中病历真实性争议的应对策略

为了有效防范和应对医疗纠纷中的病历真实性争议，医疗机构可以从以下几个方面着手：

（一）加强内部管理，完善病历管理制度

1. 建立健全病历管理制度，明确各岗位人员的责任分工，确保病历资料在形成、保存和使用过程中的安全性。

2. 定期组织医务人员进行职业道德培训，强化法律意识和服务意识，杜绝因个人疏忽或故意行为导致的问题。

3. 使用现代化的信息管理系统记录诊疗活动，减少人为干预的可能性，提高病历资料的真实性和客观性。

（二）做好事前风险防范

1 在患者入院时，及时完成各项知情同意书的签署，并妥善保存相关文件。对于可能引发争议的治疗方案，尽量通过多种方式（如录音、录像等）进行记录，确保关键环节有据可查。

医疗纠纷中病历伪造的责任认定与法律后果分析 图2

2. 定期开展医疗质量评估和自查工作，及时发现并纠正诊疗过程中的不足之处，防患于未然。

（三）妥善应对医疗纠纷

当医疗纠纷发生时，医疗机构应当采取冷静、理性的态度积极应诉，避免因过激行为或不当言论扩大事态。在提供相关病历资料前，应进行严格的审核和把关，确保提交材料的真实性、完整性和合法性。

医疗纠纷中病历伪造行为的认定与处理关系到医患双方的根本利益，也考量着医疗机构的职业道德水平和服务质量。通过建立健全的法律制度和管理机制，规范病历资料的生成与使用流程，可以最大限度地减少类似事件的发生，维护良好的医疗服务环境。

在未来的司法实践中，我们期待能够进一步明确相关法律适用标准，并不断完善医疗纠纷预防和处理机制，为患者提供更加公平、透明的医疗维权途径。医疗机构也应当以此为契机，不断提升自身的服务能力和服务水平，重建医患之间的信任关系，共同促进我国医疗卫生事业的健康发展。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）