医疗纠纷与病历的关系：证据效力与法律适用之探讨

随着医疗服务需求的不断增加和医疗技术的日新月异， 医疗纠纷案件在中国各地法院呈现逐年上升趋势。在众多医疗纠纷案件中， 病历作为医患双方权利义务的重要载体， 其重要性不言而喻。从病历的概念、分类、法律地位以及其在医疗纠纷中的作用等方面进行探讨， 以期为司法实践提供有益参考。

病历的概述

病历是指医疗机构及其医务人员在对患者进行诊断和治疗过程中形成的文字、符号、影像等记录， 是医疗行为全过程的真实反映。根据载体的不同， 病历可以分为纸质病历和电子病历两大类。纸质病历主要包括门诊病历、住院病历（如入院记录、手术记录、出院记录等），而电子病历则是当前医疗机构普遍采用的形式。

在法律层面上， 病历具有双重属性：一是作为医疗行为的原始记录， 二是作为医患双方权利义务关系的重要凭证。 病历不仅是医疗过程的真实反映， 更是在发生医疗纠纷时判断医疗机构是否存在过错的关键证据。

病历在医疗纠纷中的作用

（一）病历作为举证责任的核心依据

医疗纠纷与病历的关系：证据效力与法律适用之探讨 图1

在医疗纠纷案件中， 当事人通常需要证明医疗行为的合法性以及是否存在医疗过错。根据《中华人民共和国民法典》千二百二十条的规定， 医疗机构及其医务人员应当对医疗行为的合法性和合理性承担举证责任。

在司法实践中， 病历是医疗机构履行举证责任的核心证据之一。在张三诉李四医院医疗损害责任纠纷案中（案例改编）， 法院判决书明确指出， 患者死亡后的病程记录未能完整反映病情变化， 医疗机构未尽到高度注意义务， 构成医疗过错。

（二）病历与证据关联性的评估

根据《关于民事诉讼证据的若干规定》， 病历作为书证的一种， 其证明力需经过质证后由法官进行认定。在具体案件中， 法官会综合考量以下因素：

1. 病历是否完整： 是否存在漏记、错记等情形；

2. 形成过程是否规范： 医务人员是否按照相关诊疗规范填写病历；

3. 内容是否真实： 记载内容与实际医疗行为是否存在出入。

在某医疗纠纷案件中， 法院认为， 手术记录与术后医嘱存在明显不符， 导致法院对病历的真实性产生合理怀疑，进而不采信该证据。

医疗纠纷处理中的病历问题

（一）常见争议点

在司法实践中， 病历相关争议主要集中在以下几个方面：

1. 病历记载不完整： 如遗漏重要检查结果或治疗方案；

2. 形成时间瑕疵： 如术前记录与实际手术时间不符；

医疗纠纷与病历的关系：证据效力与法律适用之探讨 图2

3. 未尽到说明义务： 如麻醉知情同意书未充分告知风险。

（二）法律后果

根据《中华人民共和国民法典》千二百二十条的规定， 医疗机构违反相关诊疗规范的行为可能会承担以下法律后果：

1. 行政处罚： 如吊销执业许可证；

2. 民事赔偿责任： 如承担部分或全部损害赔偿；

3. 刑事责任： 如情节严重可能构成医疗事故罪。

病历规范化管理的建议

为减少因病历问题引发的医疗纠纷， 提高医疗机构的法律风险防控能力， 笔者提出以下几点建议：

1. 加强培训： 定期对医务人员进行病历书写规范培训；

2. 完善制度： 建立健全病历管理制度， 明确各环节责任人；

3. 电子化管理： 充分发挥电子病历优势， 便于管理与调取；

4. 强化沟通： 在诊疗过程中充分履行告知义务， 减少患者误解。

随着《电子签名法》的实施和完善版《病历书写规范》的出台， 我国医疗机构对病历管理的重视程度不断提高。可以预见， 随着法律制度与技术手段的双重进步， 病历在医疗纠纷中的作用将更加显着， 医疗机构也将在举证责任方面面临更高的要求。

病历作为连接医疗行为与法律关系的重要桥梁， 其规范化管理对减少医疗纠纷、维护医患双方合法权益具有重要意义。期待未来能够在此领域取得更多突破性进展， 为构建和谐医患关系贡献力量。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）