医疗纠纷中的病历修改问题及法律风险分析

随着我国医疗行业的快速发展，医疗纠纷案件的数量逐年攀升。关于病历记录的合法性、真实性和完整性的争议成为案件处理的核心焦点。医疗机构在诊疗活动中形成的病历资料是确定医方是否尽到注意义务的重要依据，也是司法鉴定和责任认定的基础性文件。在实际操作中，由于种种原因，病历修改问题时有发生，引发了社会各界对医疗行业诚信和法律风险的关注。

结合相关法律法规和实务案例，重点分析医疗机构在病历管理中的常见问题及应对策略，并就如何规范病历书写、防范法律风险提出建议。通过梳理现行法律规定和司法实践，探讨在医疗纠纷中，因病历修改引发的法律责任认定规则，为医疗机构和从业人员提供实务参考。

病历的法律地位及其重要性

病历是医疗机构在诊疗活动中形成的文字、符号、图表等形式的记录，包括门（急）诊病历、住院病历和其他与患者诊疗相关的记录。根据《医疗机构病历管理规定》的要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时和完整，并由相关医务人员签字确认。

从法律角度而言，病历具有双重属性：一是作为医疗服务合同的附属文件，二是作为医疗损害责任纠纷中的重要证据。在司法实践中，法院通常会根据病历内容来判断医疗机构是否履行了告知义务、诊疗行为是否存在过错以及患者损害后果之间的因果关系。

医疗纠纷中的病历修改问题及法律风险分析 图1

因病历修改引发的医疗纠纷案件屡见不鲜。在某医院与患者的医疗损害赔偿案中，院方因未能提供完整的病历资料，导致法院无法准确判断其诊疗行为的合法性，最终承担了不利后果。这类案例充分说明，完善病历管理制度、规范医务人员书写行为的重要性。

当前医疗机构病历管理中的常见问题

在实际操作中，医疗机构的病历管理工作仍存在诸多不足之处，主要表现为：

1. 病历记录不完整

由于工作量大、人员紧张等客观原因，部分医务人员未能及时完成病历书写工作。尤其是在急诊和夜间值班期间，病历记录容易出现遗漏或简化的现象。

2. 病历修改随意性较强

部分医护人员在发现病历内容错误后，未按照规定程序进行修改，而是采取涂改、剪贴等方式直接更正，导致病历的原始性和真实性受到质疑。

3. 电子病历系统尚不完善

随着电子信息化建设的推进，许多医疗机构启用了电子病历系统。由于技术或管理上的缺陷，部分电子病历存在信息录入错误、版本更新不规范等问题。

4. 病历存档与调取机制不健全

部分医院未能建立完善的病历保存和调取制度，导致患者及其家属在需要时难以获得完整的病历资料，或者出现病历遗失的情况。

医疗纠纷中的病历修改问题及法律风险分析 图2

这些问题的存在不仅增加了医疗纠纷的发生概率，还可能导致医疗机构在诉讼中承担不利后果。规范病历管理已成为当前医疗质量管理的重要内容之一。

完善病历管理制度的法律建议

针对上述问题，可以从以下几个方面着手改善医院病历管理工作：

1. 强化医务人员的职业素养

医疗机构应当加强对医务人员的培训和教育，使其充分认识到病历书写的重要性及存在的法律风险。通过定期开展业务学和案例分析活动，提高其规范意识。

2. 健全病历修改程序

根据《医疗机构病历管理规定》的要求，建立严格的病历修改审批制度。对于确需修改的部分，应当采取标注、签名等方式，并保留修改痕迹，确保病历的原始性和性。

3. 完善电子病历系统的功能设计

医疗机构在引入电子病历系统时，应注重系统的安全性与规范性。在系统中设置修改记录功能，自动保存每一次修改的时间、内容及操作人信息。

4. 优化病历查阅机制

针对患者及其家属的病历查询需求，建立健全病历调取制度，明确调取程序和时限要求。对于涉及患者隐私的部分，应当做好保密工作，妥善处理好医患双方的利益平衡。

5. 建立内部监督机制

医疗机构应当定期对病历书写情况进行抽查，并将检查结果纳入医务人员的绩效考核体系。通过强化内部管理，最大限度地减少因病历问题引发的法律风险。

医疗损害鉴定中的病历审查规则

在医疗纠纷案件中，司法机关通常会对病历的真实性、完整性和关联性进行全面审查。如果医疗机构未能妥善保存和提供病历资料，或者存在擅自修改病历的行为，可能会导致以下法律后果：

1. 推定医方有过错

根据《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，如果医疗机构拒绝提供或无法提供相关病历资料，法院可以据此推定其承担相应责任。

2. 加重赔偿责任

如果因病历修改导致患者遭受额外损失，法院可能会在原有基础上酌情加重医疗机构的赔偿责任。

3. 影响医疗机构信用评价

医疗机构如多次发生病历管理不规范问题，可能会被列入行业黑名单，对其声誉和业务发展造成恶劣影响。

为此，医疗机构应当注重从源头上防范病历管理风险，确保在医疗纠纷处理中处于有利地位。

加强患者知情权与隐私权的保护

在完善病历管理制度的也要充分考虑患者的知情权和隐私权。根据《中华人民共和国侵权责任法》和相关司法解释的要求，医疗机构应当妥善保管患者的病历资料，并在其要求时及时提供。

对于涉及患者隐私的病历内容，医院应当采取适当措施进行保密，不得向无关人员泄露。在病历书写过程中，医务人员应注意保护患者隐私，避免出现不当表述或记录。

病历作为医疗诊疗活动的重要记录，既是医疗服务合同履行情况的证明，也是医疗纠纷处理的关键证据。医疗机构和从业人员应当树立规范意识和法律风险防范意识，严格按照相关法律法规要求进行病历书写和管理。

通过建立健全病历管理制度、完善医务人员培训机制以及优化电子病历系统功能等措施，可以有效降低因病历问题引发的医疗纠纷风险，保障医患双方的合法权益。医疗机构也应当注重与患者之间的沟通，及时化解矛盾纠纷，共同营造和谐的医疗服务环境。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）