如何撰写医疗纠纷病历报告：法律实务指南

在医疗纠纷案件中，病历报告是确定医方责任和患方权益的重要依据。一份规范的病历报告不仅可以帮助法官准确理解案情，还能为律师制定诉讼策略提供关键信息。实践中许多医疗机构和医务人员对如何撰写病历报告并不熟悉，导致报告质量参差不齐，甚至引发新的法律纠纷。从法律实务角度出发，详细阐述医疗纠纷病历报告的撰写要点，并结合实际案例分析常见问题和解决方法。

医疗纠纷病历报告？

医疗纠纷病历报告是指在医疗纠纷发生后，医疗机构为明确诊疗过程、查清责任归属而制作的书面材料。这类报告通常包括患者的基本信息、就诊记录、诊断结果、治疗方案、并发症分析等内容。根据法律规定，病历报告应当真实、准确、完整，并符合相关行业的书写规范。

与普通病历不同的是，医疗纠纷病历报告具有更强的法律效力和证明力。它不仅需要客观记录诊疗过程，还需要对可能引发争议的事实进行重点说明。在手术记录中，医生必须详细记载术前风险告知、术中操作步骤以及术后并发症处理等内容。

医疗纠纷病历报告的重要性

1. 证据固定

如何撰写医疗纠纷病历报告：法律实务指南 图1

病历报告是医疗纠纷案件的核心证据之一。通过完整、详细的病历材料，可以清晰还原诊疗过程，为判断医方是否存在过错提供依据。

2. 责任划分

在医疗纠纷诉讼中，病历报告是法院认定医疗机构是否尽到告知义务、操作是否符合规范的关键依据。一份详尽的报告可以帮助法官快速明确责任归属。

3. 争议预防

通过高质量的病历报告，可以提前发现并规避可能引发纠纷的风险点。在患者出现不良反应时，及时记录相关症状和处理措施，有助于减少后续争议。

医疗纠纷病历报告的撰写要点

（一）基本结构

1. 封面

封面应当包括以下

患者姓名（如张三）；

性别（男/女）；

出生日期（1980年5月15日）；

身份证号（脱敏处理，如）；

就诊科室和医生信息（如心内科主任医师李某某）；

日期（2024年1月1日）。

2. 目录

列出报告的章节和页码，便于查阅。

章节一：病史概述；

章节二：诊疗过程；

章节三：并发症分析；

章节四：与建议。

3.

如何撰写医疗纠纷病历报告：法律实务指南 图2

（1）病史概述：详细记录患者的主诉、既往病史、家族病史和过敏史。患者因胸痛入院，有高血压病史5年，否认药物过敏史。

（2）诊疗过程：按时间顺序记录患者就诊到出院的全过程，包括诊断方法（如心电图、超声心动图）、用药情况和手术记录等。患者于1月3日接受冠状动脉支架植入术。

（3）并发症分析：重点描述治疗过程中出现的异常情况及其后果。术后第三天患者出现急性心肌梗死，需转入重症监护室治疗。

（4）与建议：事件发生的可能原因，并提出改进建议。未充分评估手术风险或术前告知不完善可能是导致纠纷的原因。

（二）注意事项

1. 真实性和客观性

病历报告必须基于实际发生的事情，不得虚构或夸大。所有记录应当与患者、家属口述一致，并与原始病历资料相符。

2. 完整性

医疗机构应当确保报告内容全面，涵盖从接诊到出院的全过程。对于关键环节（如手术同意书、麻醉记录单等），必须单独附录并标注时间。

3. 逻辑性和条理性

撰写时应当以时间为序，层次分明，重点突出。在描述并发症时，应先说明发生的时间、症状，再分析可能的原因，提出处理措施。

4. 法律风险提示

医疗机构在撰写报告时，应注意避免以下问题：

使用模糊性语言（如“可能”、“估计”）。

忽略重要时间节点或关键信息。

对患者隐私的不当披露（如公开病历内容）。

医疗纠纷病历报告的法律效力

根据《中华人民共和国侵权责任法》和相关司法解释，医疗机构提交的病历报告在诉讼中具有较高的证明力。但在实践中，病历报告也可能存在瑕疵或不完整的情况，从而影响其效力。

遗漏告知义务：如果报告未提及手术风险或患者知情同意书签署情况，法院可能会认定医疗机构未尽到必要的告知义务。

记录不规范：如果报告内容过于笼统或缺乏关键信息（如术后并发症的处理细节），可能被认定为“虚假陈述”。

在撰写病历报告时，医务人员应当严格遵守相关法律法规和行业标准，确保材料的真实性和完整性。

案例分析

案例一：手术知情同意未充分告知

某医院在为患者李某实施心脏搭桥术前，未详细告知手术风险。术后患者出现严重并发症，导致诉讼发生。法院认为，医院提交的病历报告显示“已签署知情同意书”，但未记录具体的风险内容，因此认定医方未能尽到充分告知义务。最终医院承担主要责任。

案例二：病历记录不完整

某产妇在分娩过程中出现羊水栓塞，经抢救无效去世。医院提供的病历报告显示了抢救过程，但未记录产妇既往病史（如是否有心脏病）。法院认为，医院未能证明其诊疗行为符合规范，判决医院承担部分责任。

这两则案例表明，医疗纠纷病历报告的质量直接关系到医疗机构的法律责任。只有通过高质量的病历报告，才能有效防范法律风险并维护医方权益。

与建议

医疗纠纷病历报告是医疗机构处理医疗纠纷的重要工具，其撰写质量直接影响案件处理结果。以下是一些建议：

1. 加强培训

医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写规范培训，并建立奖惩机制。

2. 完善制度

制定完整的病历管理制度，明确各部门职责，确保报告内容真实、完整。

3. 注重细节

在撰写过程中，重点关注关键环节（如手术同意书、麻醉记录单）的记录是否规范。

4. 及时更新

患者治疗结束后，应当及时补充完善相关记录，并妥善保存病历资料。

高质量的医疗纠纷病历报告不仅是医疗机构自我保护的重要手段，也是维护患者权益的有效途径。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）