牙科诊所未填写病历引发医疗纠纷的法律问题探讨

在医疗服务行业中，病历的完整性与准确性是保障患者权益、明确医患双方责任的重要依据。结合相关案例与法律规定，重点分析牙科诊所在诊疗过程中未填写病历所引发的法律风险及其应对策略。

医疗纠纷中病历的重要性

病历作为医疗服务全过程的真实记录，具有多重法律功能：它是衡量医疗机构及从业人员是否尽职尽责的重要标准；在发生医疗争议时，病历是认定事实的主要证据来源；病历还对医疗保险理赔、司法鉴定等环节具有直接影响。

根据《中华人民共和国执业医师法》与《医疗机构管理条例》，医生必须按照相关规范填写病历。未按要求填写或拒绝填写病历的行为，不仅违反了行政法规，更可能构成对患者知情权和健康权的侵害。

在具体案例中，张三因牙齿问题前往某牙科诊所就诊。治疗过程中，诊所工作人员未按规定填写门诊病历，仅提供了处方笺与收费凭证。这种做法直接导致后续医疗纠纷中的举证难度加大。

牙科诊所未填写病历引发医疗纠纷的法律问题探讨 图1

医疗纠纷中的举证责任分配

根据《关于民事诉讼证据的若干规定》，医疗机构需承担与其诊疗行为相关的病历资料保管义务。若因未填写病历而导致诊疗过程无法追溯，医疗机构将面临不利后果。

在李四诉某医院案中，法院认为：患者对医疗损害主张权利时，双方可协商决定是否需要进行司法鉴定。但在本案件中，由于医疗机构未能提供完整的病历资料，导致无法完成必要的司法鉴定程序，最终被判承担全部举证责任。

从现行法律规定来看，医疗机构未填写或妥善保管病历的主要法律风险包括：丧失抗辩权、加重赔偿责任、影响机构信誉等。

诊疗过程中的潜在问题

在实际案例中，王五因工伤事故导致口腔受伤，前往某社区卫生服务中心治疗。由于医务人员未能及时记录治疗过程，当患者主张误工费与残疾生活补助费时，医疗机构无法提供有效证明材料。这表明，病历填写的不规范性可能对后续权益主张造成阻碍。

在分析未填写病历的危害时，主要表现在以下几个方面：影响医疗纠纷的事实认定；增加患者的举证难度；可能导致医疗机构的连带责任风险上升。

从质量控制的角度来看，医疗机构应建立健全病历管理制度，包括但不限于以下措施：加强医务人员的培训；建立完整的病历填写与保管机制；配备专门人员负责病历管理。

牙科诊所未填写病历引发医疗纠纷的法律问题探讨 图2

患者权益保障

患者在医疗活动中享有知情权与选择权。根据《中华人民共和国消费者权益保护法》，医疗机构有义务向患者提供真实完整的服务信息，包括治疗方案与风险告知等内容。

从具体案例来看，赵六因美容性牙科手术出现并发症，由于诊所未填写病历，导致其无法通过法律途径主张权利。这提示我们：在特殊医疗行为中（如美容类手术），医疗机构更应严格履行告知与记录义务。

完善患者知情同意制度是维护医患双方权益的关键：医疗机构需采取有效措施确保患者充分了解治疗风险；严格规范病历书写流程；建立患者投诉处理机制等。

对医疗机构的建议

在日常诊疗活动中，医疗机构应当建立健全病历管理制度：明确各岗位人员的职责；制定标准化的病历填写流程；定期开展业务培训与考核。

为避免因未填写病历引发纠纷，医疗机构可采取以下预防措施：加强 staff 的质量意识教育；运用电子化管理手段提高工作效率；建立病历填写的监督机制等。

医疗机构也可通过购买医疗责任险来分担部分法律风险。但需要注意的是，在发生医疗争议时，病历资料依然是保险理赔与司法裁判的重要依据。

未填写病历不仅是对诊疗规范的严重违背，更是对患者权益的侵害。在当前法治背景下，医疗机构必须严格按照法律规定行事，确保医疗服务全过程得到完整记录。只有这样，才能有效预防医疗纠纷的发生，保障医患双方的合法权益。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）