医疗纠纷中最重要的病历部分及其法律意义

在医疗行业中，病历作为医疗机构记录患者病情、诊断过程和治疗方案的重要文书，不仅是医疗服务质量管理的关键依据，也是处理医疗纠纷的核心证据。随着我国医疗法律法规的不断完善，病历的规范性、完整性和真实性成为衡量医疗机构责任的重要标准。从法律行业的专业视角出发，详细探讨医疗纠纷中最重要的病历部分及其法律意义。

病历在医疗纠纷中的重要性

病历作为医疗服务全过程的真实记录，具有重要的法律效力和证据价值。在医疗纠纷案件中，病历通常被用作判断医疗机构是否存在过错的重要依据之一。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。

医疗纠纷案件数量呈上升趋势，其中绝大多数案件中病历问题成为争议焦点。在一起典型的手术并发症诉讼中，患者主张医院未尽到充分告知义务并违反诊疗规范，而医院则以病历记录不完整为由进行抗辩。这种情况下，病历的真实性、完整性直接关系到医疗机构的法律责任认定。

医疗纠纷中最重要的病历部分

在庞大的病历体系中，并非所有内容都具有同等重要的法律意义。根据《医疗机构病历管理规定》，以下几类病历资料通常被视为医疗纠纷的核心证据：

医疗纠纷中最重要的病历部分及其法律意义 图1

1. 主观病历：包括病程记录、上级医师查房记录等，这类记录反映了医务人员对患者病情的分析和判断过程。在发生医疗纠纷时，主观病历往往成为评估医疗机构诊疗行为是否符合规范的重要依据。

2. 会诊记录：涉及多学科协作诊疗的情况，相关会诊意见和建议对后续治疗方案具有重要指导意义。如果会诊记录不完整或存在瑕疵，可能会被视为医疗过失的表现形式。

3. 死亡病例讨论记录：对于疑难、危重患者而言，死亡讨论记录能够反映医疗机构的综合救治能力和技术水平。这类记录在处理医疗纠纷时往往具有较高的证明价值。

4. 手术及麻醉记录：包括术前讨论记录、手术知情同意书等，这些资料直接关系到手术风险告知义务的履行情况以及术后并发症的责任认定。

医疗纠纷中最重要的病历部分及其法律意义 图2

病历质控的重要性与法律后果

为了确保病历的真实性、完整性和及时性，《医疗机构病历管理规定》明确要求医疗机构应当建立完善病历管理制度。具体而言：

1. 书写规范：医务人员应当使用统一格式和专业术语填写病历，不得涂改、销毁或违规修改病历资料。

2. 保存期限：普通门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。涉及医疗纠纷的病历资料原则上不得销毁。

3. 查阅权限：患者可以要求复印或复制与其诊疗活动相关的客观病历资料，但医疗机构需要对其真实身份进行核实。

在实务操作中，部分医疗机构因疏忽大意未能妥善履行上述义务，导致承担不利法律后果。在一起医疗损害责任纠纷案件中，医院因未及时完成手术记录而被法院认定存在过错，最终判决其承担相应的赔偿责任。

患者复印病历的权利与医疗机构的义务

《中华人民共和国侵权责任法》明确规定，患者有权查阅和复制与其诊疗活动相关的病历资料。这项权利在医疗纠纷案件中具有特殊意义，因为患者及其代理人可以通过复印病历来了解治疗全过程，并据此提出主张和抗辩。

为保障患者知情权和隐私权不受侵犯，《医疗机构病历管理规定》要求医疗机构对需要复印的病历资料进行审查，并应当提供复印件或摘抁件。在实际操作中，部分患者可能对病历内容存在误解，此时医疗机构应当履行说明义务，耐心解答患者的疑问。

近年来电子病历的应用越来越普遍，但由于技术原因导致的数据误差和管理漏洞也在不断增加。为此，国家卫健委专门制定相关管理办法，要求医疗机构应当采取有效措施保证电子病历的真实性、完整性，并在发生医疗纠纷时提供可靠的证明材料。

封存病历的意义与程序规范

在医疗纠纷预防与处理实务中，封存病历是一项重要的证据保全措施。一般来说，封存病历的目的是为了避免双方就病历内容产生争议，确保后续调解或诉讼过程中使用同一份原始资料。

根据《医疗事故处理条例》的相关规定，封存病历应当遵循以下程序：

1. 协商启动：医疗机构在得知患者可能提起医疗纠纷后，可以主动提出封存病历。

2. 现场见证：封存过程应由医疗纠纷双方共同参与，并邀请具有资质的第三方机构全程监督。

3. 密封保存：封存后的病历资料应当交由医疗机构保管，未经同意不得擅自拆封。

在实务操作中，如何妥善处理封存病历与患者隐私权保护之间的关系尤为重要。在一起因药品不良反应引发的医疗纠纷案件中，医院在封存相关治疗记录时，特别注意对涉及患者个人隐私的内容进行了必要的技术处理，既保证了证据的真实性，又最大限度地保护了患者权益。

电子病历真实性鉴定与法律适用

随着信息技术的发展，电子病历的应用范围不断扩大。但由于操作系统的安全漏洞以及人为因素的影响，电子病历的可靠性问题日益凸显。如何确保电子病历的真实性和完整性成为实务工作中的难点和重点。

在司法实践中，电子病历的真实性通常需要通过技术鉴定来证明。在一起因胎心监护不当导致新生儿窒息案件中，法院委托专业机构对医院提交的电子病历进行技术勘验，最终确认其真实有效性。通过这种技术手段，能够有效解决传统书面文件容易被篡改的问题。

还需要注意的是，电子病历与其他形式的病历具有同等法律效力，但在实际使用过程中应当更加注重操作规范性。在发生医疗纠纷时，医院不得以系统故障为由拒绝提供电子病历资料，否则可能被视为拒不履行法定义务。

病历作为医疗活动的原始记录，不仅承载着医疗服务的全过程信息，还承担着重要的法律证明功能。在处理医疗纠纷案件时，正确理解和运用病历证据是每一位医护人员和法律顾问应当重点关注的问题。随着医疗技术的进步和法律法规的完善，医疗机构更需要建立健全病历管理制度，加强医务人员的法律意识和业务能力，从而更好地预防和化解医疗纠纷。

需要注意的是，在实际操作过程中，既要严格遵守相关法律规定，也要注重患者权益保护和隐私信息保密工作。只有这样，才能在保障医疗服务质量和效率的最大限度地减少因病历问题引发的法律责任风险。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）