《病历记录不实致医疗纠纷：如何确保病历真实可靠》

病历记录不实致医疗纠纷：如何确保病历真实可靠

随着医疗技术的不断发展，医疗救治水平不断提高，医疗纠纷也日益增多。医疗纠纷的发生往往源于多种原因，其中病历记录不实是导致医疗纠纷的重要原因之一。病历是医疗活动的重要记录，也是判断医疗行为是否合理、是否承担医疗责任的重要依据。确保病历的真实性和可靠性，是减少医疗纠纷的有效手段之一。

病历记录不实的现状及原因

《病历记录不实致医疗纠纷：如何确保病历真实可靠》 图1

（一）现状

当前，我国病历记录不实的现象较为严重。一些医疗机构为了逃避医疗责任，恶意篡改病历记录；一些医务人员为了追求经济利益，故意制造虚假病历；一些医疗机构对病历管理不规范，导致病历记录不真实、不完整。

（二）原因

1. 法律制度不完善：当前我国关于病历记录的法律法规尚不完善，对病历记录的真实性、完整性没有明确的规定，缺乏有效的法律约束。

2. 医疗市场竞争激烈：医疗市场竞争激烈，一些医疗机构为了吸引患者，提高自身医疗水平，可能采取不正当手段，篡改病历记录。

3. 医务人员素质参差不齐：部分医务人员素质较低，业务水平有限，可能导致病历记录不实。

4. 医疗机构管理不善：一些医疗机构对病历管理不够重视，缺乏有效的内部管理措施，导致病历记录不真实、不可靠。

病历真实可靠的保障措施

（一）完善法律法规，明确病历真实性、完整性要求

为了确保病历的真实性和可靠性，我国应当完善相关法律法规，明确病历真实性、完整性的要求。应当制定明确的法律法规，规定病历记录的基本要求、限制条件以及违反规定的法律责任。应当加大对篡改病历记录行为的处罚力度，确保医疗机构和医务人员不敢轻易篡改病历记录。

（二）加强病历管理，规范病历记录

医疗机构应当加强病历管理工作，制定完善的病历管理制度，明确病历记录的基本要求、限制条件以及违反规定的法律责任。加强对医务人员病历记录的培训和考核，提高医务人员的业务水平，确保病历记录的真实性、可靠性。应当建立完善的病历审核制度，对病历记录进行严格审查，确保病历的真实性、完整性。

（三）严格医患沟通，提高病历记录质量

医疗机构应当加强医患沟通，积极听取患者意见和需求，及时更新病历记录。医务人员应当以客观、真实、准确的态度记录病历，避免主观臆断和夸大病情。患者也应当积极配合医务人员，提供真实、完整的病情信息，确保病历记录的真实性、可靠性。

病历记录是医疗活动的重要记录，也是判断医疗行为是否合理、是否承担医疗责任的重要依据。确保病历的真实性和可靠性，是减少医疗纠纷的有效手段之一。为了确保病历真实可靠，医疗机构和医务人员应当加强病历管理，规范病历记录，严格医患沟通，提高病历记录质量。政府应当完善相关法律法规，加大对篡改病历记录行为的处罚力度，为确保病历真实可靠提供有力的法律保障。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）