《医疗纠纷报案书范本》

医疗纠纷是医患双方因医疗过程中的意外事件导致患者损害而产生的法律纠纷。在医疗纠纷发生时,及时报案是保护患者权益的重要措施之一。下面,我们将介绍一份医疗纠纷报案书范本,以供参考。

报案基本信息

1. 报案人:

(1)姓名:

(2)性别:

(3)年龄:

(4)职业:

(5):

(6)身份证号码:

2. 患者信息:

(1)姓名:

(2)性别:

(3)年龄:

(4)身份证号码:

(5)病历号:

《医疗纠纷报案书范本》 图1

(6)就诊时间:

事件经过

1. 患者在何时间、何地点接受医疗过程中,因医疗意外事件导致损害。

2. 患者在何处接受医疗,由谁主事。

3. 医疗过程中,医方是否存在违反医疗规范、操作不当或其他不当行为。

4. 患者在治疗期间是否告知过医方自己患有其他疾病或病情,是否影响治疗效果。

5. 医方是否向患者及其家属告知医疗风险、替代方案及可能的后果。

6. 事件发生时,患者是否处于清醒状态,是否同意进行相关治疗。

损失情况

1. 患者在治疗期间产生的医疗费用是多少?

2. 患者因损害产生的其他费用(如:交通费、住宿费等)是多少?

3. 患者因损害产生的直接经济损失是多少?

4. 患者因损害产生的间接经济损失是多少?

要求

1. 请描述医疗纠纷的具体情况,并说明医方在此事件中的不当行为。

2. 请说明医疗纠纷给患者及其家属带来的精神损害及物质损失。

3. 请说明患者目前的状态及治疗情况。

4. 请说明患者对医疗纠纷的处理意见及要求。

附录

1. 医疗纠纷发生时相关照片、视频等证据。

2. 医疗记录、病历、报告等证据。

3. 其他相关证据。

医疗纠纷的处理需要严格按照法律规定进行,医患双方也应当保持良好的沟通,共同协商处理方案,以最大限度地维护患者的权益。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）