民事调解申请书

（本文仅为范例，不具有法律效力。在实际操作中，请根据具体情况和法律要求进行调整。）

甲方：（姓名、性别、年龄、民族、住址、职业等）

乙方：（姓名、性别、年龄、民族、住址、职业等）

鉴于甲方与乙方之间存在民事纠纷，为维护双方合法权益，促进矛盾化解，根据《中华人民共和国民事诉讼法》和《中华人民共和国调解法》等相关法律法规，甲方请求乙方进行调解。现向乙方提出民事调解申请，请予以审查。

调解请求

1.请乙方接受甲方的调解请求，对甲乙双方发生的纠纷进行调解。

2.请乙方在接到调解申请后15日内作出是否接受调解的决定。若乙方接受调解，应于接受调解后的30日内完成调解工作。若乙方拒绝调解，甲方可以依法向人民法院提起诉讼。

纠纷事实与理由

1.纠纷事实

（简要陈述甲乙双方纠纷的起因、事实经过等，要求具体、清晰。）

2.纠纷理由

（说明甲乙双方纠纷的焦点，以及各自的权利、义务、责任等，要求符合法律规定。）

调解请求的支持证据

（提供与纠纷相关的证据材料，如合同、协议、照片、录音等，要求真实、合法。）

调解协议

1.请乙方根据甲乙双方的实际情况，制定调解协议。

2.请乙方在调解协议上签名、盖章。

3.请乙方将调解协议文本交付给甲方。

费用承担

1.请乙方明确自己在调解过程中产生的费用，包括调解员费、场地费等。

2.请甲方按照调解协议的约定，承担相应的费用。

其他事项

民事调解申请书 图1

1.请乙方在收到调解申请后15日内作出是否接受调解的决定。

2.请乙方在调解过程中遵循法律规定，公正、客观地处理纠纷。

3.请乙方在调解协议签订后7日内将调解协议文本交付给甲方。

本调解申请书由甲方签名或盖章后提交给乙方。一旦甲方将本申请书提交给乙方，即视为甲方已向乙方提出了调解请求。乙方在接到调解申请书后，应对甲乙双方的纠纷进行审查。如乙方接受调解，应于接受调解后的30日内完成调解工作。如乙方拒绝调解，甲方可以依法向人民法院提起诉讼。

甲方：

乙方：

日期：

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）