医疗纠纷病历|保全与法律风险管理之道

在医疗实践中，病历作为患者诊疗全过程的真实记录，不仅是医疗机构开展医疗服务的重要依据，也是处理医疗争议、维护医患双方合法权益的关键证据。随着医疗纠纷事件的频发，病历的完整性、真实性和合法性问题逐渐成为社会关注的焦点。特别是在医疗纠纷诉讼中，病历资料是否妥善保存、是否存在篡改或伪造等问题，往往直接影响案件的定性与处理结果。探讨“医疗纠纷病历可以保好吗”这一问题，不仅具有重要的现实意义，也是医疗机构和法律从业者需要重点关注的研究课题。

医疗纠纷病历的定义与重要性

医疗纠纷病历是指在医疗机构为患者提供诊疗服务过程中形成的全部记录资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录、护理记录等。这些记录通常由医护人员根据患者的病情变化、治疗过程及相关医嘱编写而成，并经过医院相关部门的审核与存档。从法律角度看，医疗纠纷病历具有以下几个方面的特性：

医疗纠纷病历|保全与法律风险管理之道 图1

1. 真实性：医疗纠纷病历应当如实反映患者病情发展和诊疗过程，不得随意篡改或伪造。

2. 完整性：医疗机构应当妥善保存患者的全部病历资料，确保资料内容的完整性和连贯性。

3. 关联性：在处理医疗纠纷时，病历作为核心证据，能够直接证明医疗机构的诊疗行为是否符合法律规定和医疗规范。

医疗纠纷病历的重要性主要体现在以下几个方面：

1. 证据作用：在医疗纠纷案件中，病历是判定医方责任的重要依据。

2. 沟通工具：病历记录能够帮助医生之间、医院与患者之间的有效沟通。

3. 法律保护功能：完善的病历资料可以为医疗机构提供必要的法律保护。

医疗纠纷病历的保全机制

为了确保病历资料的真实性、完整性和合法性，我国相关法律法规明确规定了病历资料的保存和封存制度。以下是医疗纠纷病历保全的主要

1. 病历书写规范

根据《病历书写基本规范》的相关要求，医护人员在书写病历时应当做到以下几点：

- 病历记录应符合医学科学原理，内容真实、完整。

- 医疗机构应当建立完善的病历管理制度，明确医师、护士等医务人员的职责与义务。

- 病历资料需由患者或其家属签字确认，必要时还应当邀请第三方见证。

2. 病历封存制度

医疗纠纷病历|保全与法律风险管理之道 图2

在医疗纠纷发生后，医疗机构可以通过病历封存的方式防止证据被篡改。具体流程如下：

- 医疗机构与患方就封存范围达成一致意见。

- 双方共同确认封存内容，并在封口处签字或盖章。

- 封存后的病历由第三方（如卫生行政部门）保管，或者在双方均认可的条件下进行保全。

3. 医疗纠纷调解与诉讼中的病历使用

在实际医疗纠纷处理过程中，病历资料将被作为重要证据使用。根据《民事诉讼法》的相关规定，医方需对提供病历资料的真实性、完整性承担举证责任；若未尽到举证义务，则可能面临不利的法律后果。

医疗纠纷病历管理中的风险与防范

尽管我国已经建立了较为完善的医疗纠纷病历管理制度，但在实际操作过程中仍然存在一些问题与隐患。以下是一些常见的管理和风险问题，以及相应的防范措施：

1. 病历篡改或伪造的风险

- 医疗机构应当严格规范医护人员的书写行为，建立完整的追踪机制。

- 定期开展病历质量检查，及时发现并纠正违规问题。

2. 病历丢失或损坏的风险

- 建立健全病历借阅、复印制度，避免因管理疏忽导致病历资料遗失。

- 有条件的医疗机构可以采用电子病历系统进行双重备份。

3. 信息泄露风险

- 医疗机构应当严格遵守《个人信息保护法》等相关法律法规，未经授权不得随意公开患者病历信息。

4. 医患沟通不畅引发的争议

- 加强医务人员的沟通能力培训，提升患者对诊疗过程的信任感。

- 在处理医疗纠纷时，尽量通过调解等非诉讼方式解决问题，降低诉讼风险。

医疗纠纷病历保全的具体操作建议

1. 完善病历管理制度

医疗机构应当根据自身特点制定详细的病历管理制度，并将其纳入医院日常运营管理范畴。具体包括：

- 建立专门的病历管理部门，明确各岗位职责。

- 制定完整的病历书写、审核、保存和销毁流程。

2. 加强病历封存过程中的证据固定

医疗机构在进行病历封存时，应当注意以下几点：

- 确保封存在双方自愿的基础上进行，并由第三方见证。

- 封存完毕后及时向卫生行政部门或相关司法部门报备。

3. 强化医务人员的法律意识

医学是一门实践性很强的应用科学，但也与法律规范密切相关。通过定期开展法律知识培训，增强医务人员的风险防范意识，确保其在临床工作中严格遵守法律法规和医疗规范。

案例分析

随着我国医疗事业的发展和民众法律意识的提高，关于病历管理的纠纷案件也逐渐增多。以下是一些典型案例及其启示：

1. 案例一：医院未妥善保存病历引发赔偿责任

患者小张因急症入院治疗，但因医院未能及时提供完整的病历资料，在医疗纠纷诉讼中败诉，最终被判承担部分赔偿责任。

2. 案例二：医务人员私自篡改病历被追究法律责任

个别医务人员为逃避责任，故意修改病历记录，最终因涉嫌伪造证据罪而受到法律制裁。

这些案例为我们提供了重要启示：

- 病历管理需要医疗机构和医务人员的高度重视。

- 医疗机构应当建立健全内部监督机制，严防类似事件再次发生。

随着我国医疗体系改革的深入和法治建设的不断完善，医疗纠纷病历保全工作也将迎来新的发展机遇。具体表现在以下几个方面：

1. 电子病历系统的广泛应用

随着信息技术的发展，越来越多的医疗机构开始采用电子病历系统（EMR）。电子病历不仅能够提高病历记录的效率，还能有效防止人为篡改或丢失。

2. 病历管理相关法律法规的完善

我国将逐步完善与医疗纠纷相关的法律法规体系，特别是针对病历资料的管理、隐私保护等方面作出更加详细的规定，为医疗机构和患者权益的保护提供更为坚实的法律基础。

医疗纠纷病历保全是保障医患双方合法权益的重要环节。通过完善的制度设计、严格的规范执行以及医务人员法律意识的提升，我们可以最大限度地减少不必要的纠纷，构建和谐的医患关系。

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