医疗纠纷病历陈述模版|法律实务与规范指南

在医疗领域，医疗纠纷是医疗机构和患者之间因医疗服务引发的争议，其核心往往围绕医疗行为是否符合法律规定、行业标准以及是否存在过错。而病历作为医疗活动的重要记录，不仅是诊断治疗的基础依据，也是处理医疗纠纷的关键证据。如何规范地制作和使用医疗纠纷病历陈述模版，成为医疗机构和法律从业者重点关注的问题。

从医疗纠纷病历陈述的定义出发，结合相关法律法规和实务案例，分析其在司法实践中的作用，并提供一份标准的医疗纠纷病历陈述模版，以为实务工作提供参考。我们还将探讨如何通过完善病历管理机制，有效防范医疗法律风险，保护医患双方的合法权益。

医疗纠纷病历陈述？

医疗纠纷病历陈述是指在发生医疗争议时，医疗机构或其代理人根据病历记录及相关证据，向患者及其家属或者司法机关提交的书面说明。该陈述主要用于澄清事实、证明诊疗过程的合法性和合理性，并对争议问题提出答辩意见。

医疗纠纷病历陈述模版|法律实务与规范指南 图1

从法律角度来看，医疗纠纷病历陈述具有以下特点：

1. 客观性：必须基于真实、完整的病历资料，不得编造或隐瞒信息。

2. 合法性：需符合《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规的要求。

3. 专业性：应当由具备医学专业知识的人员撰写，并经相关负责人审核确认。

4. 防御性：在司法实践中，病历陈述往往作为医疗机构的抗辩工具，用于证明其诊疗行为无过错或与损害后果无因果关系。

医疗纠纷病历陈述的作用

1. 固定证据：病历陈述通过对诊疗过程的详细描述，将分散的医疗资料整合成一份系统的文件，便于后续使用。

2. 澄清事实：在医患双方对医疗行为存在争议时，通过陈述可以明确诊疗步骤、用药依据和技术规范，消弭误解。

3. 抗辩主张：在司法诉讼中，病历陈述是医疗机构提出免责或减责主张的重要载体。

4. 风险防范：规范的病历陈述可以帮助医疗机构发现潜在问题，及时改进医疗服务和内部管理。

医疗纠纷病历陈述的基本要求

1. 内容全面性

病历陈述应当涵盖患者从入院到出院的全部诊疗过程，包括但不限于以下

患者的主诉、既往史及体征；

初步诊断和治疗方案；

重要检查结果及其解读；

手术或特殊治疗的风险告知与同意书；

术后观察与随访记录。

2. 表述准确性

病历陈述需使用专业术语，但也要注意语言通俗易懂。对于关键问题，如手术风险、并发症等，应当予以重点说明，并提供充分的医学依据。

3. 形式规范性

病历陈述应包括以下基本要素：

明确指出“医疗纠纷病历陈述”；

按时间顺序详细描述诊疗过程；

主要观点，提出抗辩理由；

签名：由经治医生和医疗机构负责人签字盖章。

医疗纠纷病历陈述模版|法律实务与规范指南 图2

4. 法律责任

病历陈述的制作人员需对陈述内容的真实性、完整性和准确性负责。若因疏漏或错误导致不利后果，相关责任人可能承担相应的法律责任。

医疗纠纷病历陈述模板示例

以下是一份标准的医疗纠纷病历陈述模版，供参考：

医疗纠纷病历陈述

患者信息：

患者姓名：XXX

性别：X

年龄：XX岁

身份证号：XXXXXXXX

入院日期：XXXX年XX月XX日

就诊医院：

医院名称：XXXXX医院

科室名称：XXXX科

经治医生：XXX（签名）

陈述

1. 病史概述

患者因XXXX（主诉）入院，既往有XXX病史。

入院时的主要体征为XXX。

2. 诊断过程

初步诊断为XXX。

为进一步明确病因，进行了XXX检查，结果示XXX。

最终诊断：XXX。

3. 治疗方案

治疗目标：XXXX。

具体措施包括：

药物治疗：XXX（药物名称、用法用量）；

手术治疗：时间、部位及手术方式；

术后用药及护理。

4. 患者反馈与随访

患者对诊疗过程的满意度调查结果为XXX。

术后随访记录显示，患者恢复情况符合预期。

5. 争议事项说明

对于患者提出的XXXX问题，本院已严格按照XXXX（法律、法规或技术规范）进行处理。

经鉴定或专家会诊，本院诊疗行为无过错。

与建议：

本院认为，患者的损害后果并非由诊疗行为直接导致，恳请法院依法驳回患者不合理诉求。

提交日期：XXXX年XX月XX日

医疗纠纷病历陈述的注意事项

1. 严格遵守法律法规

病历陈述需符合《医疗机构病历管理规定》等相关法规要求，确保内容真实可靠。

2. 加强内部培训

医疗机构应定期对医务人员进行法律知识和文书写作能力的培训，提升病历陈述的质量。

3. 注重沟通与配合

在处理医疗纠纷时，除了制作病历陈述外，还应积极与患者及其家属进行沟通，了解其真实诉求，并在必要时寻求第三方调解或鉴定机构的专业意见。

4. 及时更新和完善

随着医疗技术的发展和法律法规的完善，医疗机构应及时修订病历陈述模板，确保其与时俱进。

医疗纠纷病历陈述是医疗机构展示诊疗行为合法性与合理性的关键工具。通过规范化的制作和使用病历陈述模版，可以有效降低法律风险，维护医疗机构的合法权益，也有助于构建和谐的医患关系。

我们期待通过不断的实践探索和制度创新，进一步完善医疗纠纷处理机制，推动我国医疗卫生事业的健康发展。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）