医疗纠纷中病历记录不当的法律风险与防范

“医疗纠纷记录写的不对”？

“医疗纠纷记录写的不对”是指医疗机构在诊疗过程中形成的病历资料，因书写不规范、内容遗漏或错误，导致其无法真实、完整地反映患者的病情发展和治疗过程。这种现象在临床实践中屡见不鲜，其表现形式包括但不限于：

1. 病历记载不完整：如漏记了重要的阳性体征、检查结果或患者主诉。

2. 记录时间与实际诊疗活动不符：病历的形成与其对应医疗行为的时间间隔过长，导致记录失真。

医疗纠纷中病历记录不当的法律风险与防范 图1

3. 主观性表述过多：使用模糊、笼统的语言描述病情和治疗过程，缺乏客观性和可验证性。

4. 未及时完成补充记录：在发生紧急情况或特殊医疗事件后，未能在规定时间内完善病历内容。

这种现象不仅违背了《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》等相关法律规范，还可能引发医患纠纷，在司法实践中对医院方造成不利影响。据相关统计数据显示，因病历书写不规范导致的医疗纠纷案件占全部医疗诉讼案件的比例高达25%以上。

医疗纠纷记录“写得不对”的法律后果

1. 不利于法院查明事实

医疗纠纷中病历记录不当的法律风险与防范 图2

病历资料是认定医疗损害责任的重要依据。如果病历记载不真实或存在明显瑕疵，法院可能对医疗机构的诊疗行为持不利态度，甚至直接采信患者主张。

2. 加重医疗机构举证责任

根据《关于民事诉讼证据的若干规定》，医疗机构需承担病历资料真实性的举证责任。若病历存在书写不规范问题，医疗机构将面临更大的举证压力，可能导致败诉风险增加。

3. 可能构成医疗事故

如果因病历记录不当导致误诊或延误治疗，并最终对患者造成损害，相关医务人员和医疗机构可能需承担相应的法律责任。

4. 影响医师职业信用

病历书写不规范的行为不仅会影响医疗机构的声誉，还可能导致医师的职业信用受损。在职称评定、执业考核等环节中，这种不良记录可能会产生负面影响。

“医疗纠纷记录写得不对”的常见原因分析

1. 医务人员法律意识淡薄

部分医护人员未能充分认识到病历书写的重要性，认为只要治好患者即可，忽视了规范书写的法律义务。

2. 工作繁忙导致疏忽

医疗机构尤其是大型综合性医院的工作量繁重，医生往往需要承担临床诊疗和科研教学等多重任务，容易因时间不足或精力有限而出现病历书写不规范的问题。

3. 缺乏有效的监督机制

虽然《医疗机构病历管理规定》要求建立病历质量控制体系，但在部分基层医院或中小型医疗机构中，此项制度并未得到有效落实。

4. 病历书写规范不够清晰

当前的病历书写规范虽然较为全面，但在实际操作层面仍存在一定的模糊性。关于“知情同意告知”的具体要求、复杂病例的记录方式等，尚需进一步明确和细化。

完善医疗纠纷记录质量的具体路径

1. 强化医务人员法律培训

定期组织医务人员学习相关法律法规知识，特别是《医疗机构病历管理规定》的内容，提高其规范书写的意识和能力。

2. 优化病历书写流程

引入电子病历系统（EMR）等现代化手段，通过信息化技术提升病历书写的规范性和准确性。建立病历质量监控平台，实时监督病历书写情况。

3. 健全奖惩机制

将病历书写质量纳入医务人员绩效考核体系，对表现优秀的人员给予表彰奖励，对屡次违规者进行严肃处理。

4. 加强事后审查与完善

对疑难病例和特殊案例实施重点监管，要求经治医师在规定时间内补充和完善相关记录。必要时，可组织多学科团队共同讨论，确保病历内容的真实性和完整性。

5. 建立患者参与机制

在条件允许的情况下，鼓励患者或其家属对关键诊疗环节进行签字确认，增加病历资料的公信力和透明度。

未来医疗纠纷记录规范化的展望

随着《民法典》及相关配套法规的逐步完善，医疗纠纷处理将更加注重事实认定的专业性和法律适用的严谨性。在此背景下，医疗机构必须高度重视病历质量管理，将其作为一项基础性工作常抓不懈。

1. 深化法治思维，筑牢合规意识

医疗机构应牢固树立“依法行医”的理念，建立健全病历管理制度，并通过定期演练和案例分析提高医务人员的风险防控能力。

2. 推进技术创新，提升管理水平

积极引入人工智能、大数据等新兴技术，开发智能化的病历管理系统，实现对诊疗过程的全程记录和动态监管。

3. 构建多方协同机制

医疗机构应加强与司法机关、保险机构的沟通协作，共同推动医疗纠纷预防和化解体系的完善。可考虑引入第三方评估机构，为病历质量提供客观评价。

医疗纠纷记录“写得不对”不仅反映出医疗机构在管理水平上的短板，更折射出整个行业在法治化进程中面临的挑战。通过强化法律意识、优化管理制度和技术创新等多维度努力，我们有望逐步解决这一难题，为构建和谐医患关系奠定坚实基础。

伴随着新《民法典》的深入实施和医疗体系改革的持续推进，医疗纠纷记录规范化必将迈向一个新的台阶。这不仅是对患者权益的保护，也是对医务人员职业尊严的维护，更是对整个医疗服务行业健康发展的有力保障。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）