医疗纠纷调解申请书范本|法律实务操作指南

医疗纠纷调解申请书？

医疗纠纷调解申请书是患者或其家属在与医疗机构发生争议时，为维护自身合法权益而向医疗纠纷调解委员会提交的正式文件。该申请书主要用于明确纠纷事实、表达诉求，并请求调解机构依法主持公道。根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》及相关法律规定，医疗纠纷调解申请书是启动调解程序的关键文书。

在实务操作中，医疗纠纷调解申请书的核心作用在于：

1. 固定争议焦点：通过书面形式明确医疗行为是否符合法律法规和诊疗规范。

医疗纠纷调解申请书范本|法律实务操作指南 图1

2. 表达诉求：清晰列出赔偿金额、责任划分等具体请求事项。

3. 启动程序：作为向调解机构提出正式申请的依据，确保纠纷进入法定解决渠道。

医疗纠纷调解申请书的基本结构

1. 标题

"医疗纠纷调解申请书"

2. 申请人的基本信息

姓名：张三

医疗纠纷调解申请书范本|法律实务操作指南 图2

性别：男

年龄：45岁

身份证号码：138XXXXXXXX（脱敏处理）

：example@xxx.com

住址：XX市XX区XX路XX号（虚构地址）

3. 被申请人的基本信息

医疗机构名称：某人民医院

法定代表人：李四

营业执照编号：1234567

住所地：XX市XX区XX路XX号

4. 申请事项

请求调解医疗纠纷，明确责任划分。

要求医疗机构赔偿医疗费、误工费、精神损害赔偿金等合计人民币XX万元。

5. 事实与理由

（1）描述患者接受医疗服务的具体时间、地点及诊疗过程。

"本人于2023年X月X日因XX病症至某人民医院就诊，经诊断为XX病，并接受了手术治疗。"

（2）陈述纠纷发生的原因。

"术后患者出现XXX并发症，导致住院时间延长并产生额外医疗费用。经查，该并发症的发生与医院的诊疗行为存在直接因果关系。"

6. 证据清单

病历资料（包括门诊记录、手术记录、出院小结等）；

医疗费发票；

司法鉴定意见书（如有）。

7. 调解请求

明确表达希望通过调解解决纠纷，避免诉讼程序的繁琐。

8. 结尾部分

"此致

XX市医疗纠纷调解委员会" （具体名称以当地机构为准）

如何撰写医疗纠纷调解申请书？

1. 准确陈述事实

申请人需详细描述诊疗过程及纠纷发生经过，确保时间、地点、人物信息清晰无误。

引用病历资料时，应特别注意完整性与真实性。

2. 明确法律依据

在申请书中引用相关法律法规，《中华人民共和国民法典》第123条（医疗损害责任）或《医疗机构管理条例》等。

确保诉求部分符合法律规定，避免过高或过低的主张。

3. 附带证据材料

所有证据均需复印件，并在申请书中明确列出清单。

若已有司法鉴定意见书，应作为核心证据提交。

4. 语言规范简洁

申请书应使用正式语言，避免口语化表达或情绪化的措辞。

每个段落不宜过长，重点突出争议焦点和诉求内容。

医疗纠纷调解流程简介

1. 提出申请

向当地医疗纠纷调解委员会递交书面申请书及相关材料。

2. 调解受理

调解机构收到申请后，会进行初步审查并决定是否立案。

3. 调查核实

调解委员会组织双方当事人进行听证，并根据需要委托专业机构进行司法鉴定。

4. 调解协商

在调解员主持下，双方通过平等协商达成一致意见，并签署调解协议书。

5. 履行协议

双方按调解协议内容履行各自义务，确保纠纷彻底解决。

注意事项

1. 及时申请，避免过效

医疗纠纷调解期限有一定限制（通常为收到鉴定意见后30日内），申请人需在规定时间内提出申请，以免错过调解机会。

2. 证据先行，降低风险

在申请前，建议委托专业律师对医疗行为进行法律分析，并提前准备充分的证据材料。

3. 理性诉求，合法主张

申请人应基于事实和法律制定合理诉求，避免过高索赔而导致调解失败。

医疗纠纷调解申请书是解决医患矛盾的重要途径。通过规范撰写和提交该文书，患者能够更有效地维护自身合法权益，也能推动医疗机构改进服务质量，构建的医患关系。在实务操作中，建议申请人在填写时充分参考相关法律法规及司法实践，必要时寻求专业法律人士的帮助。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）