病历书写引发的医疗纠纷|医疗纠纷法律分析

病历书写作为医疗活动中最重要的记录方式之一，在医疗纠纷案件中扮演着举足轻重的角色。病历不仅是医护人员对患者病情、诊断和治疗过程的如实记载，更是法律实践中判断医疗机构是否存在过错的重要依据。因病历书写不当引发的医疗纠纷案件屡见不鲜，且呈现出复杂化、多样化的趋势。从法律角度出发，详细阐述病历书写在医疗纠纷中的重要性，并结合实际案例分析其引发的法律责任问题。

病历书写的重要性与法律地位

病历作为医疗活动的原始记录，具有重要的法律意义。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《医疗机构管理条例》第十一条等相关法律法规规定，医疗机构及其医务人员应当按照诊疗规范填写并妥善保管病历资料，确保其真实性和完整性。

在司法实践中，病历是判定医疗机构是否存在过错的重要依据之一。如果因病历书写不当导致医疗纠纷案件中出现举证不能或不利后果，相关责任将由医疗机构承担。在某医院与患者之间的医疗损害赔偿纠纷案中，因病历记录不完整且存在前后矛盾的情况，法院最终认定医院在诊疗过程中未尽到合理的告知义务和注意义务，判决其承担相应法律责任[1]。

病历书写引发的医疗纠纷|医疗纠纷法律分析 图1

病历书写是否规范还直接影响患者维权的难度。如果病历资料被篡改、隐匿或销毁，根据《关于民事诉讼证据的若干规定》，法院可以推定医疗机构存在过错。这一制度设计充分体现了法律对医疗行为规范性的严格要求。

病历书写引发医疗纠纷的主要表现形式

在司法实践中，因病历书写问题引发的医疗纠纷主要表现在以下几个方面：

（1）病历记录不完整或遗漏关键信息

某三甲医院在为患者张某进行手术时，因术中突发状况改变手术方案，但未能及时在病历中补充记录。事后，患者家属以医院未尽到知情同意义务为由提起诉讼。法院经审理认为，医院虽然改变了手术方案，但其未严格按照《医疗机构临床用血管理办法》的要求完整记录相关信息，导致无法证明已履行告知义务，最终判定医院承担主要责任[2]。

（2）病历书写存在矛盾或错误

在某医疗纠纷案件中，两家医院因对同一患者的治疗过程记载不一致而引发争议。法院认为，尽管两家医院的手术记录均系合法形成，但由于诊疗记录相互矛盾，使得患者的真实病情和治疗方案难以准确还原，导致医疗机构无法有效举证。法院判决两家医院分别承担相应责任。

（3）知情同意书未及时签署或内容不完整

某私立医院在为李某进行重大手术前，未能及时完成术前告知和知情同意书的签署工作。事后，患者因术后并发症提起诉讼。法院认为，医院在履行告知义务方面存在明显过错，且病历中未体现相关记录，最终判决医院承担赔偿责任。

医疗纠纷案件中对病历书写的要求

为避免因病历书写问题引发法律责任风险，医疗机构应当严格遵守以下要求：

（1）确保病历的真实性与完整性

病历书写必须基于客观事实，如实记录患者的病情变化和诊疗过程。医务人员不得涂改、伪造或隐匿病历资料。对于重大手术、特殊治疗等关键环节，必须在病历中详细记载，并由相关医务人员签字确认。

（2）规范知情同意书的签署流程

在进行高风险医疗活动前，医疗机构应当充分履行告知义务，并与患者或其家属签订书面知情同意书。该文件应包含诊疗方案、可能的并发症及替代治疗方案等内容，并由患者或其授权委托人签字确认。

（3）建立完善的病历管理制度

医疗机构应制定科学合理的病历管理制度，明确病历书写规范和保管流程。对于电子病历等新型记录方式，应当确保其安全性与可追溯性，并定期进行数据备份。

医疗纠纷案件中对医务人员的要求

在医疗纠纷诉讼中，医生作为最直接的诊疗参与者，往往需要出庭作证并解释病历内容。此时，其专业能力和职业素养将直接影响案件的审理结果。以下是医务人员在司法实践中需要注意的事项：

（1）如实记录，避免主观臆断

病历书写应当基于客观事实，避免因主观判断或经验推断导致记录偏差。对于患者的主诉、检查结果和治疗方案，必须做到真实、全面地反映病情变化。

（2）及时补充，确保连续性

在诊疗过程中，如果出现突发情况需要临时修改诊疗计划，应在病历中及时补充说明，并明确记录修改原因和时间点。

（3）妥善保管，便于调取查阅

医疗机构应当建立完善的病历管理制度，确保患者及其家属有权查阅、复制相关资料。对于涉及隐私内容的病历信息，应当采取适当措施进行保护。

病历书写引发的医疗纠纷|医疗纠纷法律分析 图2

案例分析：从司法实践看病历书写的重要性

因病历书写问题引发的医疗纠纷案件屡见不鲜，下面我们选取两个典型案例进行分析：

案例一：某医院与患者之间的医疗损害赔偿案

基本案情：患者王某因胸痛入院治疗，医院未能在病历中完整记录其症状和诊疗过程。术后，患者因并发症死亡。司法鉴定机构认为，医院的病历书写存在重大瑕疵，无法证明其已尽到合理的诊疗义务。

法院判决：医院承担主要责任，赔偿患者家属各项损失共计50万元。

案例二：某私立医院与患者之间的知情同意纠纷案

基本案情：患者李某在某私立医院接受手术治疗，但病历中未体现术前告知和知情同意书的签署记录。事后，患者因术后并发症提起诉讼。

法院判决：医院承担次要责任，赔偿患者各项损失共计20万元。

病历书写作为医疗活动的重要组成部分，在医疗纠纷案件中具有不可替代的证据价值和法律意义。医疗机构及医务人员应当严格遵守相关法律法规要求，确保病历的真实性、完整性和规范性。在司法实践中，因病历书写不当导致的法律责任风险不仅会加重患者及其家属的损失，也会对医疗机构的声誉造成严重影响。

随着医疗技术的不断进步和法律制度的完善，医疗机构需要进一步加强内部管理，提高医务人员的职业素养和法律意识，以最大限度地避免因病历书写问题引发的医疗纠纷。我们也要呼吁社会各界关注医疗行为的规范性建设，共同营造和谐、安全的医患关系。

注释：

[1] 数据来源：某中级人民法院2023年医疗纠纷案件统计报告

[2] 具体案例可参考《中国法院网》相关报道

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）