病历书写有关的医疗纠纷|法律风险及责任认定路径

随着我国医疗卫生事业的不断发展，医疗纠纷案件呈现出逐年上升的趋势。因病历书写不规范引发的医疗纠纷已成为医疗机构面临的重要法律风险之一。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条明确规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管相关病历资料。”在司法实践中，因病历书写不符合规范而引发的医疗损害赔偿案件屡见不鲜。结合具体案例，分析“病历书写有关的医疗纠纷”这一法律问题的核心要点及处理路径。

病历书写有关的医疗纠纷？

病历书写相关医疗纠纷，是指在医疗服务过程中，因医疗机构及其医务人员未按照相关法律法规和诊疗规范的要求填写、保管病历资料，导致患者或其家属对医疗行为产生质疑，并可能引发侵权责任诉讼的法律事件。具体而言，这类纠纷主要围绕以下核心问题展开：

病历书写不规范是否构成医疗过错？

病历书写有关的医疗纠纷|法律风险及责任认定路径 图1

病历缺失或篡改是否影响医疗损害责任认定？

因病历瑕疵导致医方承担举证不能的责任风险有多大？

从既有案例来看，因病历书写不规范引发的医疗纠纷主要集中在以下几个方面：

1. 病历记录不完整：漏记患者主诉、既往史等关键信息。

2. 诊断过程存疑：未如实记载病情变化及诊疗措施。

3. 手术或特殊治疗记录不当：未能详细记录手术指征、术中情况及术后观察结果。

4. 病历保管不善：病历资料遗失、毁损或被篡改。

病历书写瑕疵的法律后果分析

1. 阻碍医疗行为过错认定

在刘某诉某三甲医院医疗损害赔偿案中，法院查明医院在为患者刘某进行心脏手术时未按规定签署术前同意书，且术后病历中未完整记录患者病情变化。最终法院认为，医院未能提供完整、真实的病历资料导致无法判断是否存在诊疗过错，判决医院承担全部赔偿责任。

2. 影响医疗损害鉴定

在张某诉某二级甲等医院案中，因病历书写不规范导致部分关键诊疗环节缺失，司法鉴定机构无法对医疗行为与损害后果之间的因果关系作出明确。法院最终根据举证责任倒置规则，判决医院承担不利后果。

3. 导致医疗机构承担侵权责任

在唐某家、李某莲诉富川县某医院一案中，法院认定医院未按规范保存病历资料存在过错，但该过错与患者损害结果之间并不存在直接因果关系。最终法院仅部分支持原告的诉讼请求。

病历书写瑕疵的主要表现形式

（1）记录不及时

案例：王某某因急性心肌梗死入某医院急诊科治疗，其家属称在抢救过程中医生未进行充分记录，导致后续治疗存疑。司法鉴定显示，病历记录中有多处时间点缺失。

（2）描述不规范

案例：赵某因车祸致颅脑损伤入住某医院ICU病房，在长达一周的治疗过程中，病历中对病情变化的记录过于简略，未能反映真实诊疗情况。

（3）篡改或销毁病历

案例：李某在手术后因并发症死亡，其家属质疑医院涉嫌篡改病历。司法调查发现医院确实在患者死亡前删除了部分关键医疗数据。

病历书写有关的医疗纠纷|法律风险及责任认定路径 图2

医疗机构应如何防范病历书写相关法律风险？

为有效预防和降低因病历书写不规范引发的医疗纠纷法律风险，医疗机构应当建立健全病历管理制度：

（1）加强医务人员培训

定期组织医务人员学习《病历书写基本规范》等法律法规；

开展模拟演练，提高真实场景下的病历书写能力。

（2）完善病历管理制度

实行全程无纸化电子病历系统；

建立双人签名确认机制，确保病历记录的真实性。

（3）强化质量控制

设立专门的医疗质量管理机构；

定期对临床科室病历书写情况进行抽查评估。

（4）完善应急预案

针对可能出现的病历纠纷制定处置预案；

建立快速响应机制，确保突发情况及时处理。

规范的病历书写是保障医疗质量、防范医疗纠纷的重要环节。医疗机构和医务人员必须深刻认识到其在法律上的重要性，严格按照相关法律法规和诊疗规范的要求履行职责。卫生行政管理部门也应当加强监管，建立完善的监督机制，共同营造规范有序的医疗服务环境。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）