病历书写与医疗纠纷：法律视角下的风险防范与责任追究

在医疗活动中，病历是记录患者诊疗全过程的重要文书，也是医患双方维权的重要证据。在实际临床实践中，由于种种原因，病历书写不规范的现象屡见不鲜，由此引发的医疗纠纷案件也日益增多。从法律视角出发，系统阐述“病历书写导致医疗纠纷病例”的相关问题，分析其成因、表现形式及法律责任，并提出相应的防范对策。

何为“病历书写导致医疗纠纷病例”？

病历书写与医疗纠纷：法律视角下的风险防范与责任追究 图1

“病历书写导致医疗纠纷病例”，是指医疗机构及其医务人员在书写病历时存在不规范或瑕疵行为，从而在发生医患纠纷时，该行为成为引发争议的重要原因。具体而言，这类案件的核心在于病历书写过程中存在的缺陷，可能包括：

1. 内容遗漏：未完整记录患者的症状、体征、诊断及治疗过程。

2. 记录不及时：对患者病情变化或重要医嘱未及时记录。

3. 表述不清：使用模糊语言或专业术语不当，导致歧义。

4. 篡改伪造：故意修改病历内容以掩盖医疗过错行为。

这些瑕疵可能在医疗纠纷案件中被患方作为证据提交，从而影响法院对医疗机构责任的认定。

病历书写不规范引发医疗纠纷的主要表现

1. 未尽到告知义务

医疗机构在诊疗活动中未按规定履行知情同意义务，导致患者或其家属对治疗方案缺乏了解。在手术或特殊治疗前未签署《知情同意书》，或者未详细说明手术风险及替代治疗方案。

2. 病历记录与实际诊疗不符

一些医疗机构为逃避责任，存在事后补写、修改病历的行为。这种行为一旦被发现，将被视为伪造证据，情节严重的可能构成妨害作证罪。

3. 未能及时固定关键证据

在患者发生不良后果时，医疗机构未妥善保存相关病历资料或未能及时封存病历，导致事后难以举证，甚至引发患方对医疗行为合法性的质疑。

4. 书写不规范致责任认定困难

由于病历记录的主观性较强，若存在表述不清或遗漏重要信息的情况，法院在审理时可能倾向于采信患方主张，加重医疗机构的责任。

法律视角下的病历书写与医疗纠纷

（一）相关法律法规及规范性文件

1. 《中华人民共和国执业医师法》

第二十二条明确规定，医师应当如实记录患者的病情发展和诊疗情况。

2. 《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]78号）

病历书写与医疗纠纷：法律视角下的风险防范与责任追究 图2

明确了病历书写的格式、内容及保存要求，强调医疗机构应当保证病历资料真实、完整、。

3. 《医疗纠纷预防和处理条例》

第十三条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料。发生医疗纠纷时，应在医患双方共同在场的情况下封存病历。

（二）司法实践中对病历书写瑕疵的认定

在司法实践中，法院通常会根据以下原则处理病历书写不规范的问题：

1. 举证责任分配

医疗机构若未能提供完整、真实的病历资料，可能被推定存在过错。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条，医疗机构应当承担相应的不利后果。

2. 瑕疵与因果关系的认定

法院会综合考虑病历书写瑕疵是否对患者的损害结果产生了实质性影响。若瑕疵仅涉及程序性问题而不影响实体则可能从轻处理。

3. 故意伪造 vs 过失书写

若医疗机构被证实存在故意隐瞒或篡改病历行为，将面临更严厉的法律制裁，包括行政处罚甚至刑事责任。

防范医疗纠纷的对策建议

（一）医疗机构内部管理措施

1. 加强培训

定期组织医务人员学病历书写规范，尤其是《病历书写基本规范》的相关要求。

2. 建立质控体系

成立专门的质量控制部门，对新入院患者的病历进行及时审核，发现问题及时更正。

3. 完善奖惩机制

对于因病历书写不规范导致医疗纠纷的医务人员，依法依规追究责任；对于表现优秀的人员予以表彰。

（二）患者知情权与参与权的保障

1. 强化告知义务

医疗机构应充分履行告知义务，确保患者或其家属了解治疗方案的风险及后果，并在相关文书上签字确认。

2. 鼓励患者参与病历管理

在不影响诊疗秩序的前提下，允许患方对关键环节（如手术记录）进行监督和确认。

（三）司法与行政部门的协同

1. 规范鉴定程序

司法鉴定机构在审查医疗纠纷案件时，应当重点关注病历书写是否存在瑕疵，并结合其他证据综合判断。

2. 加大执法力度

行政部门应加大对伪造、篡改病历行为的处罚力度，减少“以罚代刑”的现象，推动形成不敢违法的震慑效应。

典型案例分析

2019年某三甲医院发生了一起因病历书写不规范引发的医疗纠纷。患者陈某在该院接受手术后出现严重并发症，其家属质疑院方未尽到告知义务并要求追究责任。经查实，医院的术前谈话记录中缺少对主要风险的描述，且术后记录不完整。法院认定医院存在过错，并判决其承担70%的赔偿责任。

病历书写作为医疗活动的重要环节，其规范性直接影响到医患双方的权益保障及医疗纠纷案件的处理结果。医疗机构应当意识到，病历不仅是诊疗过程的记录载体，更是法律证据的重要组成部分。通过加强内部管理、完善制度建设，可以在源头上减少因病历书写不规范引发的医疗纠纷，实现医疗服务质量和患者安全的双重提升。

与此司法部门也应当进一步明确病历瑕疵与责任认定的标准，避免“一刀切”的做法，确保医疗纠纷案件的公正处理。只有在法律与医学两个领域的共同努力下，才能构建起和谐医患关系的桥梁。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）